「なぜ病院に来なかったんですか？」の、その先へ。 Beyond “Why Didn’t You Come to the Hospital?”

 

第94話　「なぜ病院に来なかったんですか？」の、その先へ。

――患者の物語を聴く。それは優しさではなく、診療の技術である。

「ちゃんと通院してください」が通じない患者さん

医療者なら、一度は経験があるのではないでしょうか。

「次は必ず来てくださいね」

そう約束したはずなのに、患者さんが来ない。

しばらくして、ようやく受診されたと思ったら、また次の予約には現れない。

「どうして来てくれないんだろう？」

「治療の大切さが伝わっていないのかな？」

つい、そんなふうに考えてしまいます。

でも、もしかすると。

問題は患者さんの意識ではなく、私たちが患者さんの暮らしを知らないことにあるのかもしれません。

そんなことを改めて考えさせられる研修会が、かしま病院で開かれました。

「実践家庭医塾」です。

機械油で汚れたつなぎの、その向こう側

今回のお話をしてくださったのは、福島県立医科大学 総合内科・総合診療学講座 講師の菅家智史先生。

紹介されたのは、糖尿病で通院している一人の男性患者さんの事例でした。

いつも機械油で汚れたつなぎを着て、診察室にやって来る。

そして、なかなか定期的に受診してくれない。

ここで菅家先生は、病気の話から少し離れて、その人の仕事について尋ねてみました。

「お仕事って、どんなことをしているんですか？」

「自動車のタイヤ販売だね」

「タイヤ屋さんなんですね。忙しい時期ってあるんですか？」

「冬のタイヤ交換があるから、11月と、3月、4月がとにかく忙しいんだ」

なるほど。

タイヤ屋さんには、タイヤ屋さんの一年があります。

医療者が診察室で見ているのは、糖尿病の患者さん。

でも、診察室の外では、季節ごとの繁忙期に追われる、一人の働く人なのです。

さらに会話が進みます。

「そうですよね。季節ごとだから、仕事に波があるんですね」

「そうなんだよ。収入にも波があってね……」

そこで、もう一つの事情が見えてきました。

「だから、薬代がきつい時があってね」

通院しないのではなく、通院したくても難しい時期があった。

病気を軽く考えていたわけではありません。

仕事が忙しい。

収入が少ない月がある。

薬代や受診費用が負担になる。

その人の生活には、医療者が知らなかった事情があったのです。

薬を変えたら、通院も変わった

事情がわかれば、医療者の提案も変わります。

菅家先生は、現在の処方に比較的高価な薬が含まれていることを説明し、似た効果が期待でき、費用を抑えられる薬への変更を提案しました。

もちろん、まったく同じ薬ではありません。

だからこそ、患者さんに尋ねます。

「変えてみたいですか？」

「そうだな、助かる」

そこで処方を組み直し、受診間隔も仕事や収入の波を踏まえて調整しました。

その後、多少のずれはあっても、通院は以前より安定するようになったそうです。

ここで起きたことは、単なる薬の変更ではありません。

患者さんの生活に合わせて、治療計画そのものを組み直したのです。

私たちは、ともすると医療者の都合で受診日を決めがちです。

でも、患者さんにも予定があります。

仕事があります。

家計があります。

そして、病院に来ること以外にも、守らなければならない暮らしがあります。

医学的に望ましいことを、患者さんが実行できる形にする。

これも立派な診療技術なのです。

「患者の物語を聴く」は、単なる優しさではない

菅家先生は、この事例を家庭医療学の理論と結びつけて解説してくださいました。

患者中心の医療の方法。

英語では Patient-Centered Clinical Method と呼ばれます。

病気そのものを医学的に理解するだけではなく、その人が病気をどう経験しているのか、どんな生活をしているのかを知る。

そして、患者さんと医療者が互いの考えを確かめながら、共通の目標を見つけていく。

いわゆる共同意思決定です。

今回の事例なら、糖尿病の数値や薬の効果を考えることはもちろん大切です。

でも、それだけでは十分ではありません。

タイヤ販売という仕事。

冬の繁忙期。

季節によって変わる収入。

薬代への負担感。

こうした背景を知らなければ、いくら医学的に正しい治療を提案しても、実行できないかもしれません。

菅家先生の最後のスライドには、こう書かれていました。

「患者の物語を聴くのは、単なる配慮ではない」

そして、

「患者の物語を聴けることは、正しい診断、実行可能な治療計画、信頼関係を導くための強力な臨床スキル」

まさに、そのとおりだと思います。

「なぜ来なかったんですか？」は、責めているように聞こえませんか？

講義の最後、質疑応答で興味深いやり取りがありました。

質問したのは、当院の総合診療科で半年間の研修を始めたばかりの難波先生です。

「菅家先生は言葉の選び方や、会話の主導権をどちらが持っているかを、とても意識されていると感じました」

そのうえで、こんな疑問を投げかけました。

「でも、最初に『なんで受診しなかったの？』とストレートに聞くのは、少し驚きました。患者さんが警戒することはないのでしょうか？」

さらに、精神科の先生から教わったという質問の工夫も紹介してくれました。

「なぜあなたは自殺しようと思ったのか」と本人を主語にするのではなく、「何があなたをそうさせたのか」と尋ねる。

本人を責める印象を和らげ、背景に目を向ける問いかけです。

なるほど、鋭い質問です。

そして、菅家先生の答えがまた素晴らしかった。

「実は、今回ちょっと勇み足だったと思ったんです」

最初に率直に尋ねたところ、患者さんは「別に」と答えたそうです。

菅家先生は、その瞬間に「あ、まずったな」と感じた。

そこで無理に追及せず、いったん引いて、別の話を始めたのだそうです。

つまり、最初から完璧に聴き出せたわけではありません。

うまくいかなかったことに気づき、その場で関わり方を修正した。

これも、熟練した臨床家の技術なのだと思います。

どんなに言葉を選んでも、相手の反応は予測しきれません。

だからこそ、表情や距離感を見ながら、会話を調整する。

患者中心の医療とは、魔法の質問を覚えることではないのですね。

「先生の許可が出ていないから」ではなく

もう一つ、印象に残った発言がありました。

病棟看護師の丹野さんです。

病棟では、患者さんから「早く退院したい」と言われることがよくあります。

そのとき、つい、

「まだ先生の許可が出ていないから、退院できません」

と説明してしまうことがあるそうです。

でも、今日の話を聞いて、丹野さんは考えました。

どうして、そんなに早く帰りたいのだろう。

何か気になることがあるのだろうか。

ベッドサイドに腰を下ろして、少しゆっくり話を聴いてみよう。

そして、そこでわかった事情を医師に伝えれば、治療や退院支援の方針も変わるかもしれない。

菅家先生も、病棟の看護師だからこそ聴ける事情があると応じてくださいました。

私は、このやり取りがとても嬉しかったのです。

患者さんの物語を聴くのは、医師だけの仕事ではありません。

看護師にも、リハビリスタッフにも、薬剤師にも、医療ソーシャルワーカーにも、それぞれの立場だからこそ聴ける話があります。

そして、その話を持ち寄ることで、一人では見えなかった患者さんの姿が見えてくる。

これこそ、多職種で取り組む全人的医療の醍醐味でしょう。

病気の治療は、診察室の外で続いている

私たちは、患者さんに「ちゃんと通院してください」と言います。

でも、患者さんの生活は、病院の予定表に合わせて動いているわけではありません。

タイヤ屋さんにはタイヤ交換の季節があります。

農家には収穫の時期があります。

家族の介護をしている人には、家を空けられない事情があります。

そして、どの人にも、それぞれの暮らしがあります。

病気を治すことだけが、その人の人生の目的ではありません。

むしろ、その人が自分らしく暮らし続けるために、医療があるのだと思います。

「どうして来なかったんですか？」

その問いが、責める言葉になることもあれば、理解への入口になることもあります。

大切なのは、問いかけた後です。

相手の答えをどう受け止めるか。

うまく話してもらえなければ、どう関係を立て直すか。

そして、聴いた物語を、どう診療に生かすか。

今回の研修会は、そんな医療の基本を、改めて考える時間になりました。

患者さんを変えようとする前に、私たちの患者さんの見え方を変えてみる。

機械油で汚れたつなぎの向こうには、一人の人間の暮らしがありました。

医療を街に置く。

それは、病院の外へ出ていくことだけではありません。

診察室に来てくれた人の向こう側に、その人が生きる街を見ようとすること。

そこから、私たちの全人的医療は始まるのだと思います。

石井 敦

Episode 94 — Beyond “Why Didn’t You Come to the Hospital?”

Listening to Patients’ Stories Is Not Just Kindness. It Is a Clinical Skill.

Bringing Healthcare into the Community — Twenty Years of the Kashima Model

When “Please Make Sure You Come Back” Doesn’t Work

If you work in healthcare, you have probably experienced this at least once.

“Please make sure you come back for your next appointment.”

The patient agrees.

But the appointment comes and goes, and the patient never shows up.

Eventually, the patient returns, only to miss the next appointment again.

“Why won’t this patient come back?”

“Perhaps they just don’t understand how important treatment is.”

It is easy to start thinking this way.

But perhaps we should consider another possibility.

Maybe the problem is not the patient’s attitude. Maybe it is that we simply do not know enough about the patient’s life.

This was one of the questions that emerged during a recent educational session at Kashima Hospital.

The session was part of our Practical Family Medicine Workshop.

Beyond the Oil-Stained Work Clothes

Our guest speaker was Dr. Satoshi Kanke, a lecturer in the Department of General Internal Medicine and General Practice at Fukushima Medical University.

He introduced the case of a man receiving treatment for diabetes.

The patient regularly arrived at the clinic wearing work clothes stained with machine oil.

But he rarely managed to attend his appointments consistently.

One day, Dr. Kanke decided to move away from talking about the disease itself and ask about the man's work.

“What kind of work do you do?”

“I sell automobile tires.”

“Oh, you work in the tire business. Are there particularly busy times of the year?”

“Absolutely. Tire changes keep us incredibly busy in November, and again in March and April.”

Of course.

A tire dealer has his own annual calendar.

In the examination room, we see a patient with diabetes.

Outside that room, however, he is a working man whose livelihood revolves around seasonal demands.

The conversation continued.

“So your workload changes quite a bit depending on the season.”

“That's right. And my income goes up and down, too…”

Then another piece of the story emerged.

“Sometimes, paying for my medication is really difficult.”

He was not simply someone who refused to attend appointments. There were times when coming to the clinic was genuinely difficult.

It was not necessarily that he took his illness lightly.

His work was demanding.

His income fluctuated.

Medical expenses could become a serious burden.

Behind his irregular attendance was a life that his doctor had not yet understood.

Changing the Medication Changed the Pattern of Care

Once the circumstances became clear, the doctor's approach could change.

Dr. Kanke explained that some of the patient's medications were relatively expensive.

He suggested that there might be alternatives with similar effects that would cost less.

Of course, the medications were not identical.

That was precisely why he asked the patient:

“Would you like to try changing them?”

“That would really help.”

Together, they revised the medication regimen.

They also adjusted the appointment schedule to accommodate the patient's workload and seasonal income fluctuations.

Afterward, although appointments were still occasionally delayed, the patient's attendance became much more consistent.

What happened here was more than a change in medication.

The treatment plan itself was redesigned around the patient's life.

As healthcare professionals, we sometimes schedule follow-up appointments according to what works best for the medical system.

But patients have schedules of their own.

They have jobs.

They have household finances to manage.

And they have lives to maintain beyond their visits to the hospital.

Turning medically appropriate treatment into something a patient can realistically follow is itself an important clinical skill.

Listening to Patients’ Stories Is More Than Being Kind

Dr. Kanke went on to explain the theoretical foundations of this approach.

One of them was the Patient-Centered Clinical Method.

This approach involves more than understanding a disease from a biomedical perspective.

It also means exploring how patients experience their illness and understanding the circumstances in which they live.

The patient and healthcare professional then work together to establish common goals and develop a treatment plan.

This is closely related to shared decision-making.

In this case, understanding the patient's blood glucose levels and the effectiveness of his medication was obviously important.

But it was not enough.

His work in the tire business.

The seasonal rush.

His fluctuating income.

The financial burden of medication.

Without understanding these circumstances, even a medically sound treatment recommendation might remain impossible to follow.

One of Dr. Kanke's final slides made the point clearly:

“Listening to patients' stories is not merely an act of consideration.”

And:

“The ability to listen to patients' stories is a powerful clinical skill that supports accurate diagnosis, feasible treatment plans, and trusting relationships.”

I could not agree more.

“Couldn’t That Question Sound Like Blame?”

During the discussion at the end of the session, one particularly interesting question came from Dr. Namba, who had recently begun a six-month rotation in our Department of General Medicine.

“Throughout your presentation, I noticed how carefully you choose your words and how conscious you are of whether you or the patient is guiding the conversation.”

Then came his question.

“But I was a little surprised that you initially asked the patient so directly, ‘Why didn't you come to your appointment?’ Couldn't that make the patient feel defensive?”

He also shared something he had learned from a psychiatrist.

When speaking with someone who had attempted suicide, rather than asking, “Why did you try to kill yourself?” the psychiatrist might ask:

“What was happening in your life that led you to that point?”

The aim is to shift attention away from blaming the individual and toward understanding the circumstances surrounding the action.

It was an excellent observation.

And Dr. Kanke's answer was equally revealing.

“Actually, I think I was a little too hasty in this case.”

When he first asked the patient directly why he had missed his appointments, the answer was simply:

“Nothing in particular.”

At that moment, Dr. Kanke realized:

Oops. That didn't go very well.

Instead of pressing the question, he stepped back and changed the subject.

He began talking about the patient's work.

In other words, the conversation had not gone perfectly from the beginning.

He recognized that his initial approach had not worked and adjusted his communication in real time.

That, too, is the skill of an experienced clinician.

No matter how carefully we choose our words, we cannot always predict how another person will respond.

We need to notice facial expressions, body language, emotional distance, and the atmosphere of the conversation.

Then we adapt.

Patient-centered care is not about memorizing a magical question that always works.

It is about learning how to respond to the person in front of us.

Beyond “The Doctor Hasn't Approved Your Discharge Yet”

Another memorable contribution came from Ms. Tanno, one of our ward nurses.

In hospital wards, patients often say:

“I want to go home as soon as possible.”

And healthcare professionals sometimes find themselves responding:

“You can't go home yet because the doctor hasn't approved your discharge.”

But after listening to the lecture, Ms. Tanno began thinking differently.

Why does this patient want to go home so urgently?

Is there something troubling them?

Perhaps she could sit beside the patient's bed, take a little time, and simply ask.

And if she discovered something important, she could share it with the physician.

That information might even change the treatment or discharge plan.

Dr. Kanke agreed, emphasizing that nurses often have opportunities to hear things that physicians might never learn.

I was genuinely delighted by this exchange.

Listening to patients' stories is not the exclusive responsibility of physicians.

Nurses, rehabilitation professionals, pharmacists, and medical social workers all have opportunities to hear different parts of a patient's story.

Each profession sees the patient from a different perspective.

And when those perspectives are brought together, a fuller picture emerges.

That is one of the great strengths of whole-person care delivered by a multidisciplinary team.

Treatment Continues Beyond the Examination Room

We often tell patients:

“Please make sure you attend your appointments.”

But patients do not organize their lives around a hospital appointment calendar.

Tire dealers have their tire-changing seasons.

Farmers have their harvests.

People caring for family members may find it difficult to leave home.

Everyone has a life of their own.

Treating a disease is not the sole purpose of a person's existence.

Rather, healthcare exists to help people continue living their lives in ways that matter to them.

“Why didn't you come to your appointment?”

Depending on how it is asked and received, that question may sound like blame.

Or it may become the beginning of understanding.

What matters is what happens next.

How do we respond to the patient's answer?

How do we rebuild the conversation when it does not go well?

And how do we translate what we learn into better clinical care?

This workshop gave us an opportunity to revisit some of the most fundamental skills in medicine.

Before trying to change our patients, perhaps we should first change how we see them.

Beyond the oil-stained work clothes was a man with a life of his own.

Bringing healthcare into the community.

That does not simply mean taking medical services outside the hospital walls.

It also means something more fundamental.

When someone walks into our examination room, we must try to see the community, the circumstances, and the life that exist beyond that person.

That is where our commitment to whole-person care truly begins.

Atsushi Ishii