医療が届いていない場所は、どこですか。 Where Does Healthcare Still Fail to Reach?

 

第91話　医療が届いていない場所は、どこですか。

医療を街に置く ― かしまモデル 二十年の軌跡 ―

月に一度、かしま病院では訪問診療課のミーティングを開いています。

訪問診療課は、一つの診療科ではありません。複数の診療科の医師と多職種が協働する、部署横断的なチームです。

患者さんのことを相談したり、施設との連携を確認したり。

でも今回は、少しカメラを引いて、

「いわき市全体で、医療はどこへ向かっているのか」

を考える時間になりました。

病床が減っても、患者さんは消えない

冒頭、中山理事長がデータを示しました。

地域医療構想に伴う病床再編などを経て、いわき市では病床が大きく減っています。

一方で、高齢化は進んでいる。

死亡総数そのものが大きく変化しているわけではないのに、病院以外で亡くなる人の割合は上昇している。

自宅。

老人ホーム。

介護施設。

つまり、

亡くなる人がいなくなったのではありません。
亡くなる場所が、病院の外へ動いている。

実際、市内の高齢者施設では、その施設で最期まで過ごす人が少なくありません。

かしま病院の訪問診療患者数も、この数年で大きく増えています。

「いわきには、訪問診療のニーズがあまりない」

かつて地域医療調整会議で、長年いわきの訪問診療を中心になって支えてこられた先生から、「いわきでは訪問診療のニーズが乏しい」という趣旨の発言があったそうです。

これは、現状を知る私にとっては違和感を覚えるものでしたが、長く現場を見てこられたからこその実感だったのだと思います。

ただ、地域は変わってきました。

病床が減った。

高齢化が進んだ。

施設で暮らす人が増えた。

そして、病院の外で亡くなる人の割合も増えている。

もしかすると、

「ニーズがない」のではなく、ニーズのある場所が変わったのではないか。

そんなふうにも見えてきます。

病院のベッドにあった医療のニーズが、

自宅へ。

施設へ。

街の中へ。

少しずつ移っている。

ならば、医療のほうも動かなければなりません。

新しい研修医が、面白いことを言った

そんな話をしたあと、10月から半年間、かしま病院で総合診療重点プログラムの研修をする第二期生が自己紹介をしました。

まだ研修が始まったばかりです。

訪問診療にも、ほとんど出ていません。

ところが、いきなり面白いことを言いました。

「個人的に気になっているのは、いわきの広い市内の中での地域格差です」

そして、

「かしま病院がどこまでアプローチできているのか。他の訪問診療の医療機関がどこをカバーしていて、逆にどこが穴になっているのか。そこを見てみたいです」

なるほど。

そこを見るのか。

第一期生が半年かけて患者さんから地域へカメラを引いていったと思ったら、

第二期生は、最初からずいぶんカメラを引いてきました（笑）。

人口のへそにある病院

いわき市は広い。

そして、訪問診療を担う医師や医療者は、決して十分ではありません。

ですから、現実には医療が十分に届いていない場所があります。

かしま病院がある鹿島町は、

「ネーブルシティ鹿島」

とも呼ばれます。

ネーブルは、へそ。

いわき市の人口のへそに位置する場所です。

そのへそに、かしま病院があります。

私たちは、診療圏を広げることを目的にしているわけではありません。

近くに訪問診療を担ってくださる医療機関があるなら、そこで診ていただくほうがいい。

でも、

近隣で対応していただける医療機関がない。
そして、その人には訪問診療が必要である。

そんなときには、遠方でもできる限り対応しています。

その結果、

北の久之浜へ。

南の勿来方面へ。

西の三和へ。

看取りのために、ずいぶん遠くまで車を走らせることもあります。

診療圏を広げたいのではありません。

医療の空白を、できるだけつくらない。

それだけです。

「穴」は、地図だけでは見えない

新しく来た研修医には、半年間、いわきを走ってもらおうと思います。

そして、自分の目で見てほしい。

どこまで医療が届いているのか。

どこから届きにくくなるのか。

でも、おそらく半年後には気づくでしょう。

医療の「穴」は、地図の上だけにはありません。

近くに医療機関があっても、届かない人がいる。

家族がいても、支えきれないことがある。

施設があっても、そこで最期まで過ごせるとは限らない。

距離。

交通。

家族。

介護力。

本人の希望。

そして、

「そこへ行きます」と言ってくれる人がいるかどうか。

医療の空白には、いろいろな形があります。

だから、研修初日に彼女が口にした問いを、私は覚えておこうと思います。

「いわきのどこに、医療の穴があるのか。」

半年後。

いわきのあちこちを走ったあとで、もう一度聞いてみたい。

「最初の日に、いわきのどこに医療が届いていないのか見てみたいって言ってましたよね。

半年間走ってみて――

今は、どう見えますか？」

どんな答えが返ってくるのか。

今から少し楽しみです。

病床が減れば、

医療が必要なくなるわけではありません。

人が暮らす場所が変われば、

医療のほうが動けばいい。

いわきの人口のへそから、

必要としている人のところへ。

医療を街に置く。

それが、私たちの挑戦です。

石井 敦

---

Episode 91 — Where Does Healthcare Still Fail to Reach?

Bringing Healthcare into the Community — Twenty Years of the Kashima Model

Once a month, we hold a meeting of the Home Medical Care Department at Kashima Hospital.

This is not a conventional clinical department devoted to a single specialty. It is a cross-disciplinary team bringing together physicians from several specialties and healthcare professionals from different disciplines.

We discuss our patients, review coordination with residential care facilities, and share the challenges we encounter in providing care outside the hospital.

But this time, we decided to pull the camera back a little.

Instead of looking at individual patients, we asked a much broader question:

“Where is healthcare heading across the city of Iwaki?”

Fewer Hospital Beds Do Not Mean Fewer Patients

At the beginning of the meeting, our chairman, Dr. Nakayama, presented some data.

As Japan's regional healthcare restructuring has progressed, the number of hospital beds in Iwaki has declined substantially.

Meanwhile, the population continues to age.

Interestingly, although the total number of deaths has not changed dramatically, the proportion of people dying outside hospitals has increased.

At home.

In nursing homes.

In residential care facilities.

In other words,

People have not disappeared simply because hospital beds have disappeared.
The places where people spend their final days are shifting beyond hospital walls.

Indeed, many older people living in care facilities in Iwaki now remain there until the end of their lives.

The number of patients receiving home medical care from Kashima Hospital has also increased considerably over the past several years.

“There Isn't Much Demand for Home Medical Care in Iwaki”

Some time ago, at a regional healthcare coordination meeting, a physician who had played a central role in providing home medical care in Iwaki for many years reportedly expressed the view that demand for home medical care in the city was relatively limited.

Given what I see in our current practice, I found that assessment difficult to reconcile with reality.

Still, it was the perspective of someone with many years of experience caring for patients in the community.

And that experience deserves respect.

But the community has been changing.

Hospital beds have decreased.

The population has aged.

More people are living in residential care facilities.

And a growing proportion of people are dying outside hospitals.

Perhaps the question is not whether demand exists.

Perhaps it is where that demand now exists.

Healthcare needs that were once concentrated within hospital walls may gradually be moving elsewhere.

Into people's homes.

Into residential care facilities.

Into the community itself.

And if the places where care is needed are changing,

then healthcare must move with them.

A New Resident Asked an Interesting Question

After this discussion, a new resident introduced herself.

She is the second participant in our six-month general practice-focused residency program, beginning her training at Kashima Hospital this October.

Her training has only just started.

She has barely begun accompanying our home medical care teams.

And yet, she immediately raised a fascinating question.

“What I'm personally interested in is the geographical disparity in healthcare access across Iwaki, because the city covers such a large area.”

She continued:

“I'd like to understand how far Kashima Hospital's services actually reach, which areas other home medical care providers cover, and where the gaps are.”

I thought:

Oh, that's where you're looking!

Our first resident had spent six months gradually pulling the camera back—from the patient, to the patient's life, and eventually to the community.

Our second resident seems to have arrived with the camera already zoomed way out.

And she has barely started her training! (laughs)

A Hospital at the City's Navel

Iwaki is geographically vast.

And there are simply not enough physicians and healthcare professionals providing home medical care to meet every need.

As a result, some areas remain underserved.

Kashima Hospital is located in Kashima, an area sometimes described as:

“Navel City Kashima.”

A navel is, of course, a belly button.

Kashima is considered to lie near the population's geographical center—the navel of Iwaki.

And that is where our hospital stands.

We have never set out to expand our geographical service area simply for the sake of expansion.

If a patient can receive appropriate home medical care from a provider closer to home, that is usually preferable.

But sometimes,

No nearby medical institution is able to provide the necessary care.
And the patient genuinely needs home medical services.

In such situations, we try to respond whenever reasonably possible, even if the destination is far away.

As a result, our teams sometimes travel north to Hisanohama.

South toward Nakoso.

West into the mountainous Miwa district.

Sometimes we drive considerable distances to care for someone approaching the end of life.

We are not trying to make our service area bigger.

We are trying to leave as few gaps in healthcare as possible.

That is all.

The Gaps Are Not Always Visible on a Map

Over the next six months, I hope our new resident will travel throughout Iwaki.

And I hope she will see the community with her own eyes.

Where does healthcare reach?

Where does it become difficult to access?

But I suspect that, by the end of her training, she will discover something else.

The gaps in healthcare are not always visible on a map.

A medical institution may be nearby, yet someone may still be unable to receive the care they need.

A patient may have family members, yet those family members may be unable to provide sufficient support.

A residential care facility may offer a place to live, but not necessarily the support needed to remain there until the end of life.

Distance.

Transportation.

Family circumstances.

Caregiving capacity.

Personal wishes.

And sometimes, something as simple—and as profound—as whether someone is willing to say:

“We'll come to you.”

Gaps in healthcare take many forms.

That is why I want to remember the question our new resident raised on her very first day.

“Where are the gaps in healthcare across Iwaki?”

Six months from now, after she has traveled throughout the city, I would like to ask her that question again.

“Do you remember what you said on your first day?

You wanted to find out where healthcare wasn't reaching people in Iwaki.

Now that you've spent six months traveling around the city—

How do you see it now?”

I am already looking forward to hearing her answer.

Fewer hospital beds do not mean fewer people need healthcare.

When the places where people live change,

healthcare must be willing to move.

From the population's navel of Iwaki,

to wherever people need us.

Bringing healthcare into the community.

That is our challenge.

Atsushi Ishii