2020年6月21日日曜日

新人の自己紹介を聴いて指導能力を拓こう! (第155回 FaMReF)

診療・教育を県内各地の拠点施設に分かれて行なっている当講座は、もともと日常のカンファレンスやミーティングをTV会議システムで行っています。
「リモートは元々慣れっ子だい!」
しかしながら、月一回の勉強会(家庭医療レジデント・フォーラム)だけは オフ会的に いずれかの施設で一堂に会してワイワイガヤガヤ語り合えるのを楽しみにしているわけです。
今回は かしま病院が幹事で、テーマは「指導医の発展」でしたが、残念ながら、本日は新型コロナの影響でリモート開催となりました。
本来ならば、いわき観光を兼ねて皆さんに いわきの風土を楽しんでいただきたかったのですが、せめてリモートでも出来る限り楽しく学んでもらうにはどうしたらよいか無い知恵絞って準備しました。
新型コロナの影響で、新人レジデントの歓迎会すら疎かになっている状況を逆手にとって、講座のメンバーへの自己紹介を兼ねて、彼らには自由な形式で、自由な内容(できれば講座のメンバーにとって未知なる世界)を、自己アピールするプレゼンテーションをしてもらいました。
次に、指導医がその内容に対してフィードバック。
自己紹介にフィードバックという状況自体が斬新かもしれませんが、今回のセッションはそれにとどまらず、更に指導医のフィードバックの手法・内容に対して、別の指導医がフィードバックをし、次に その他の参加者や、最上級指導医(主任教授)から自由にコメントをもらう形式で進めました。
新人のプレゼンの内容が、絵画・旅行・グルメと、いずれも参加者の興味を引く内容であったことも手伝ってか?和やかな雰囲気ながら活発な議論が展開する良い学びの機会が創出されたように感じました。
フィードバックを担当した指導陣も、各々次のステップへの具体的な方略を見出だせていたことが何より嬉しかったです。

2020年4月22日水曜日

本日はアースデイ! 新型コロナウイルスは地球にやさしいのか?


 本日は「地球の日(アースデイ)」です。米国の上院議員のゲイロード・ネルソンが1970年4月22日に環境問題についての討論集会を開催し、以来4月22日のアースデイ集会は世界各地に広まりました。それから記念すべき50年の節目を迎えた今年ですが、新型コロナウイルス感染症の影響で大々的な集会は行えませんね。実は、新型コロナウイルス防止のための外出制限や生産活動の停止などが、皮肉にも地球環境改善に寄与しているかもしれないことが指摘されています。
 NASA(米航空宇宙局)提供の衛星画像をもとに、2020年1月と2月の二酸化窒素濃度を比較すると、500μmol/m2レベルの高濃度地域が消えて、大半が100μmol/m2以下に減少しています。これは、世界的な移動制限や生産活動の制限を行った結果であると考えられています。二酸化窒素は、自動車や航空機の排気ガスや工場の排煙など高温燃焼に伴って発生する有害ガスです。二酸化窒素の濃度が低下したということは、地球温暖化の主因とされる二酸化炭素やPM2.5なども減少…要するに空気がきれいになったのです。
 人間の活動と地球環境は切っても切れない関係にあり、人間が自由に行動すればするほど地球環境は悪化します。人間は元来地球にきびしい存在なのかもしれません。一方、新型コロナウイルスは、そんな身勝手な人間どもを戒める(地球にとっては)救世主で、皮肉にも地球にやさしい存在ということになります。
 いやいや、私たち人間もコロナなんかに負けちゃいられません。確かに人間は自分のことだけしか考えられなくなったら、これほど恐ろしい存在はないかもしれません。過去の数多の戦争や環境破壊の歴史がそのことを証明しています。
 しかし、私たち人間は同時に相手を思いやることができる生き物です。皆さんの多くは、コロナに翻弄されながらも、きっと仲間を励まし助け合いながらお過ごしのことでしょう。活躍の場を失っていて、辛い境遇の中にあるであろうアスリートやアーチスト、芸能人の皆さんが、社会貢献のために配信している動画を視聴したり、患者さんから労いのお言葉を頂戴するたびに胸が熱くなり、「今の自身にできることは何か?」足りない知恵を絞って考え、行動する原動力になっています。
 東日本大震災に伴う原発事故を経てもなお、好き勝手な行動をし続ける人間に対し、顔を蹴られた地球が怒って火山を爆発させているのでは?私は今、そう思えてならないのです。人間がこの美しい地球の住人としてふさわしいかどうか?一人ひとりが思いやりをもって行動できるか?私たちは今、問われているのかもしれません。

2020年4月5日日曜日

それぞれの出発 ~オンライン 第154回 家庭医療レジデント・フォーラム(新レジデントオリエンテーション)and いわき准看護学校入学式~


 第154回 家庭医療レジデントフォーラムは、この4月から迎えることができた3人の総合診療専攻医のオリエンテーションでした。本来ならば講座のメンバーが集合してワイワイガヤガヤ賑やかに歓迎したいのですが、COVID-19対策として、完全オンラインでの開催となりました。 


 かく言うわたくしですが、実は上記のオリエンテーションは欠席でした。というのも、今年度から、いわき市医師会附属いわき准看護学校の副校長を拝命したからです。本日は同校の入学式が,丸かぶりで挙行されました。今年も行われたAO選抜試験を含め、女性47名、男性3名の新入生50名が、満開の桜の下。校舎講堂に集い、入学生一人ひとりの名が告げられ、洪浩彰 新学校長より入学を許可されました。
COVID-19対策のため多くの学校で入学式が中止となるなか、新入生の春休み中の行動確認や規模縮小など、細心の感染対策の上、入学式はつつが無く終了することが出来ました。



2020年4月1日水曜日

初孫を産みました


前略
とにもかくにも 密閉 密集 密接 を回避してください。

マラソンの本番レースが軒並み中止になったため、あり余るオッサンパワーを活かして初孫を産みました。
産み方としては、ピッコロ大魔王さんを手本としてみましたが、正直 出産がこんなに辛く命懸けだとは思いませんでした。
これなら、フルマラソンの方が ずっとずっと楽勝です。
考えてみれば、本来の そのトンネルの通常の太さよりも極端にデカいものを絶妙に通過させるわけで、出産って 不可能を可能にする奇跡の難業なんですね。
世界中のお母様方に心より敬意と謝意を表します。

ところで、今のところ我が東北地方は、COVID-19 の発症患者数が他地域に比して少ないレベルに制御出来ています。
この状況を維持しつつ、近隣の関東甲信越地方の急激な医療需要の増加に対する医療支援を可能にするべく、福島県議会は「白河の関・勿来の関 再稼働条例(不要不急の みちのく立ち入り禁止条例)」を可決。
当面の間、栃木県・茨城県⇔福島県境の許可なき往来は出来なくなります。
福島県知事は記者会見で「今こそ 東日本大震災の時に全世界から寄せられたご支援への恩返しの時! 東北地方におけるCOVID-19 蔓延と医療崩壊を全力で阻止し、他地域からの医療支援要請に応じられる体制を整えます」とコメントしました。





2020年3月14日土曜日

新型大規模災害襲来! 今こそ国民総人生会議


 皆さんは「人生会議」という言葉を聞いたことがありますか?

人生会議とは、アドバンス・ケア・ プランニングの愛称で、あなたの大切にしていることや望み、どのような医療やケアを望んでいるかについて、自ら考え、また、あなたの信頼する人たちと事前に話し合うことを言います。あなたの希望や価値観は、あなたの望む生活や医療・ケアを受けるためにとても重要な役割を果たします。誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やケガをする可能性があります。命の危険が迫った状態になると約70%の方が、これからの医療やケアなどについて自分で決めたり、人に伝えたりすることができなくなるといわれています。もしも、あなたがそのような状況になった時、家族などあなたの周りの人が「あなたなら、きっとこう考えるだろう」と、あなたの気持ちを想像しながら、医療やケアの方針を決定することになります。その際に、あなたの周りの人が、あなたの価値観や気持ちをよく知っていることがとても重要です。

全ての人が、人生会議をしなくてはならないというわけではありません。あなたが自分の最期のことを想像すらしたくないのであれば、無理に人生会議をしなくても良いです。
一方で、常日頃から自身の人生観について、周りの人達に語っていれば、あなたが自分の気持ちを話せなくなった「もしものとき」に、あなたの心の声を、あなたの大切な人に届ける助けとなり、あなたの大切な人の心のご負担を軽くすることもできるでしょう。

人生会議の本質は「本人が どのような人生を歩んできて、どのような価値観を持っているか」について、ケアに関わるすべての人たちが共有し、以後に起こりうる種々の状況に応じて、本人の価値観にかなう柔軟な判断・意思決定ができるようにするプロセスなのだと思います。人生会議をする前に、先ず「どう生きるのか?」ということを、日々の生活を通して、大切な人たちと常日頃から語り合えたらいいですね。

ところで、東日本大震災から9年が経過した今、世間は新型コロナウイルス感染症の脅威に翻弄されています。人が集まるあらゆる活動が長期的に制限され、この何とも言えない不安と閉塞感、そして経済的ダメージは、まさに新型大規模災害といった様相です。

新型コロナウイルス感染症の発症者の多くは自然治癒しますが、高齢者や持病を持つ方は重症化しやすく致死率も高いです。もしも自分が新型コロナウイルスに感染し発症し、重症化してしまったら。想像するだけでゾッとしてしまいますよね? でも、ゾッとしたついでに更に深く想像していただきたいのです。

既に集団感染を起こしてしまっている地域が世界中に存在します。そこでは何が起きているでしょうか? おそらく、局地的に医療需要が急増し、すべての患者さんに同じ水準の医療を提供することが困難になっているでしょう。この状況は、大規模災害の発災直後に似ています。この場合、限られた医療資源で一人でも多くの患者さんを救うために、軽症者と逆に重症過ぎて助かる見込みの低い方を敢えて後回しにします。医療資源を投入するべきか否かを選別・判断しなければならなくなるのです。皆さんは「これは非常事態だ」と、ますますゾッとするかもしれません。でもちょっと待って下さい。こんな時こそ冷静に普通に考えてみましょう。

そもそも肺炎は がん、心疾患に次いで日本人の死因第3位を占めます。もともと生命に関わる疾患なのです。ですので、新型肺炎だけを特別扱いせず、シンプルに もしも自分が重い肺炎を患って助かる見込みが低くなったらどうして欲しいかについて、あなたの周りの大切な人たちと語り合いましょう。

すでにご高齢で持病もあり「お迎えが近いかな?」と感じている方の中には「人工呼吸器など使わないで静かに看取って欲しい」というご意向の方もおられるでしょう。「できれば家で看取って欲しい」という方は、在宅ケアの条件が整えば、病院に搬送・入院する必要がなくなります。「自分の分の人工呼吸器は前途ある若者のために使ってくれ」ぐらいの気概をもった人生の先輩方が多くいる地域は医療崩壊を免れるでしょう。

今こそ国民総人生会議の時。あなたの生き様を周りに示す時です。



2020年2月25日火曜日

「雪」「台風」「コロナ」


 「雪、台風の次は感染症か!」これが今の私の心の叫びです。フルマラソン3時間切りを目標に隙間時間を見つけて日々鍛錬し挑んだ昨年の第10回いわきサンシャインマラソンは雪のため中止。昨秋の東北みやぎ復興マラソンは東日本台風により中止。「今度こそは」と連日10km以上走破し、万全の準備で迎えた今年の第11回いわきサンシャインマラソンも新型コロナウイルスの襲来により中止が決定し、まさかのフルマラソン3連続おあずけで涙を飲むこととなりました。とは言え、本番に備えて日々鍛錬してきた この溜まりに溜まった怨念は昇華させておいたほうが良いと思い、大会開催予定であった223日に自主的に いわきサンシャイン フルマラソンを決行しました。勿論、他人と接触しないように留意して…。実際には わたくし以外にも1000人ほどのランナーが当日コースに出て走ったとか。ほぼほぼ本番のコースを辿ったので、終点のアクアマリンパークでは 2年越しの完走感を味わうことができました。3時間20分ほどで完走しましたが、ラスト10㎞でペースを上げる余裕があり、ゴール後もまだまだ走れる感がありました。やはり体力がありまっていたのでしょうか? 悶々としたエナジーを 少しでも放出できたようで良かったです。
ところで、これまでの報道によると、新型コロナウイルスに感染したときの臨床像は、概ね2つのパターンに分けられることが分かってきました。1つ目は、風邪症状が1週間ぐらい続き、そのまま治癒するもので、この経過をとる人が大半のようです。この場合、症状は普通の風邪とほとんど区別がつきませんので、日本国内にも既にある一定数の感染者が潜在しているものと推察されます。2つ目は、1つ目と同様に風邪症状が1週間ぐらい続いた後に肺炎を合併し重症化するものです。高齢者や基礎疾患のある方(ハイリスク者)がこの経過をたどりやすいようです。
これから私たちにできることは、重症化する人を可能な限り少なくするように努めることです。そのために重要なことは以下の3点です。
    新型コロナウイルス感染者を増やさない
発熱や風邪症状(鼻水、喉の痛み、咳など)を発症した人は可能な限り外出せず自宅療養し、他者(特にハイリスク者)との接触を回避しましょう。
    ハイリスク者に感染させない
医療機関や介護施設は、ハイリスク者が多く集まる場です。発熱や風邪症状のある方は、絶対にハイリスク者と面会しないでください。
    ハイリスク者や重症化の兆候がある場合はすみやかな対応を
    上記②の目的で、基礎疾患がなく症状が軽い方は、医療機関への受診を極力ひかえていただきたいのですが、逆にハイリスク者は早目の対応が必要です。受診の要否判断の目安として、本ブログ「How you do not feel even more painful, when you catch a cold 風邪をひいてしまった時、更に辛い思いをしないために…


2020年2月16日日曜日

福島県立医科大学 家庭医療学専門医コース 臨床技能評価 ~第153回 家庭医療レジデント・フォーラム~

本日の家庭医療レジデント・フォーラムは、日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医試験で用いられている臨床技能評価 Clinical Skills Assessment;CSA を行いました。
CSAは、評価を受ける者(医師役)が模擬患者の診療にあたり、その技能を評価します。
評価基準として、英国 RCGPで専攻医のトレーニング中に利用される、診療所外来のフィードバックツールを用いました。

【Consultation Observation Tool:Detailed Guide to the Performance Criteria】
PC1 患者が診療に積極的に関われるよう促している
 この項目は医師のアクティブリスニングスキルや、オープンクエスチョンの使い方、不要な会話の妨げ、非言語的メッセージの利用についての評価です。ただ、多くの診療では促すことの必要性は低いです。促しが必要なときに適切に対応できるか、という点の評価です。
PC2 患者の問題の深い理解につながるようなサイン(キュー・きっかけ)に反応している
 この項目は、重要なキューに対応できているかどうかの評価です。患者の非言語的なキューに対して反応できているでしょうか。キューに対する医師の反応は、言語的反応(動揺や心配している患者への声掛け)、非言語(沈黙の使用)、動作(体勢を変える、患者に触れる、ティッシュを差し出す)などのいずれもあり得ます。
PC3 主訴をコンテクストを通して理解できるよう、心理社会的情報を適切に利用している
 医師には、健康問題の心理的側面、社会的側面(職業的側面を含む)を考慮することが期待されます。それらの側面は事前に情報が得られているかもしれないし、患者が自発的に話すかもしれないし、医師が尋ねて話すかもしれません。健康問題を検討する際に、これらの情報を利用する能力が備わっているでしょうか。
PC4 患者の健康観を探っている
 この項目には「患者の受診理由を探索する」という目的で「Idea, Concern, Expectation」(考え、気がかり、期待)を探索することが含まれます。患者が実際に考えていることを見つけ出すことができるかどうかです。「あなたはどう考えているのですか?」という質問には答えは何も返ってこないでしょう。「あなたに何が起こったのだと思いますか?」「この症状であなたが最も恐れていることは何ですか?」などの質問は、有用な反応をもたらすでしょう。
PC5 可能性の高い疾病の診断に有用な情報を的確に入手する
 可能性の高い診断仮説(鑑別診断)に関連する質問をしているかどうかで評価できます。この能力は診療中のどの段階でも発現されることがある(身体診察中でも、診察後でも、説明のときでも、診療後でも)。この納涼区において、Closed Questionは効果的な質問方法である。健康問題を定義するための一部分として、十分な症状についての情報と病歴の詳細を得られるかどうかです。患者の安全に配慮しつつ、General Practice における疫学的現実も考慮すする必要があります。
PC6 診断仮説に合致した、または患者の関心に合致した、的確な身体・心理診察を選択する
 この能力は、診察の方法の選択を評価する項目です(実施方法の正誤を評価する方法としては適していないため。議論することは可能)。
PC7 臨床的に的確な診断にたどりつける
 臨床的に適切な診断、または診断仮説が作られているかどうかで評価します。
PC8 適切な表現で問題や診断について説明する
 この項目は、患者が抱えている問題に対する説明を評価します。患者と共有された所見の内容、説明内容の質が要点です。優秀な研修者は患者の「健康信念」(PC4で評価した内容)を取り入れます。この能力はPC4が欠如している状態では達成されないでしょう。場合によっては、促さなくとも患者が自分から健康信念を表明するかもしれませんが。
PC9 診断に関して患者の理解を確認する
 この能力は、説明後にどの程度理解されているかを確認できることです。「わかりましたか?」と訪ねて患者のうなずきを確認するだけでは不十分です。積極的に患者の理解を確認することが必要です。「確認のために、今日ご理解いただいたことを教えてください」など。医師と患者の会話で、理解を確認し説明が理解され受け入れられたかを確認することが必須です。
PC10 診療方針(処方も含む)が診断と合致しており、現代の医学知見と照らし合わせて適切である
 治療計画が診断仮説と合致していることはもちろん、現代で認識されている医学知見と照らし合わせて適切であることは必須です。薬剤の選択も「好み」で選ぶのではなく、安全で理にかなっていることが重要です。
PC11 患者は重大な診療方針の決定において選択に加わる機会がある
 治療の選択肢を共有して、医師と患者が共同で意思決定を行うことが求められます。患者の望み、希望も意思決定において検討され(希望通りにいかないこともあり)、エビデンスを参考にした決断を行います。
PC12 リソースを効果的に利用する
 時間を有効に使えているか、他職種を有効に使えているか、など医師が利用可能な「リソース」を有効に利用できているかどうかを評価します
PC13 再診の間隔および再診が必要な条件を明確にする
 この項目は、受診を効果的に活用できるようにするために必要です。いつ来るべきか、どんな状況であればどうするべきかを患者に伝えられているかを評価します。

これらのことができているかを模擬診察を通して評価されるわけですから、ほとんどの被検者は緊張しますし、実際の診療現場とは勝手が違うため、普段の診療の通りにやるのは難しいですが、実際にやってみると、自身の癖や抜けやすいところに気付いたり、限られた時間の中で優先度を考慮して対応するトレーニングにもなり、とても勉強になるようです。

2020年1月19日日曜日

ACPについて じっくり学んでみた ~第152回 家庭医療レジデント・フォーラム~


本日は保原に移動して月例の勉強会。
いわきに長く住んでいるので、雪山を観るだけでワクワク興奮してしまうわたくしです。

今回のFaMReFのメインテーマは「ACP」でした。
人生会議などと堅苦しい感じに和訳されたACPですが、日頃あらためて「ACPしましょう!」と言って、あらかじめ「いざ」という時のことを話し合っても、本人・家族ともにピンとこない(実感がなくイメージがわかない)状況をよく経験します。
とかく、終末期の栄養管理や急変時の蘇生処置の希望の有無にフォーカスされがちなACPですが、ACPの本質は「本人が どのような人生を歩んできて、どのような価値観を持っているか」を、ケアに関わるすべての人たちが共有し、以後に起こりうる種々の状況に応じて、本人の価値観にかなう柔軟な判断・意思決定ができるようにするプロセスなんだと思います。
医師としてどのようにACPにサポートができるか? 日々の診療を通じて追究していきます。


2020年1月17日金曜日

「生きる」を支援する作戦会議 〜地域リハビリ研修会〜

リハビリをすること、リハビリを続けること、リハビリをオーダーすること、リハビリをケアプランに組み込むこと etc. リハビリが目的になっていませんか?
そんな皆さんには是非参加していただきたい!

 

2020年1月5日日曜日

How you do not feel even more painful, when you catch a cold 風邪をひいてしまった時、更に辛い思いをしないために…

If you think is it a cold? First, check for the three main symptoms of a cold: runny nose, sore throat, and cough. If two or more of these symptoms occur at the same time, the likelihood of a cold is high, and it can be expected that the patient will naturally relieve in a few days. On the other hand, if these three symptoms are absent or only one, and the symptoms worsen, the possibility of other diseases for which natural healing cannot be expected increases, so an early consultation is necessary.
In addition, if you fall under any of the following ① to ⑦, you should have a consultation.
① Symptoms worsen  or do not decrease after 3 days
② If you have chronic disease such as COPD (chronic obstructive pulmonary disease)
③ Once recovered, it returns
④ You can not stop shivering yourself
⑤ Strong pain never experienced in the past (head, throat, chest, etc.)
⑥ Cough lasts more than 3 weeks
With breathlessness

Symptoms and situations where influenza is highly suspected, we diagnose it as flu, because it cannot be ruled out even if the result of a rapid test is negative.
But even if you have influenza, if you are a low-risk patient, rest and hydration and the minimum necessary symptomatic treatment are basically the same as for a cold.



2020年1月3日は当院が休日当番医でした。発熱で受診される方が殺到し トータルで100名を超えました。そうなると、入院や転送が必要など中等症以上の患者さんへの対応が優先されますので、結果 軽症患者さんの中には何時間もお待ちいただいた方もおられます。
内心「自分だったら絶対家で寝てるだろう」と思う病状の患者さんがほとんどでした。
たまたま 1月4日の朝刊折り込み「La ・暮らす」で小生の駄文を掲載していただきましたので、ご参照頂ければ幸いです。
以下、投稿内容の引用

風邪をひいてしまった時、更に辛い思いをしないために…
皆さんは、風邪をひいてしまった時どうしていますか?慌てて寒い中ブルブル震えながら医療機関を受診したものの、何時間も待たされた挙げ句、医師から「風邪を治す薬はないので自宅で安静にしていた方が良かった」などと冷たく扱われ、受診したことを後悔したという経験はありませんか?しかし、確かにこの医師の発言内容自体は正しくて、本当に風邪であれば、医療機関を受診するメリットはほとんどありません。なぜなら、風邪は自然に治る上に特効薬がないからです。そう言われても「風邪かどうか分からないから心配で受診するしかない」という方もおられるでしょう。そこで今回は、本当に風邪かどうかをご自身で判断するためのコツをお示しします。
風邪かな?と思ったら、まずは風邪の主な3つの症状「鼻水」「のどの痛み」「咳」の有無をチェックしましょう。これらの症状がほぼ同時発症で2つ以上そろっていれば風邪の可能性が高く、数日で自然に快方に向かうことが期待できます。この場合、よほど症状が強くない限り、医療機関を受診するよりも安静の確保を優先する方が賢明です。症状の緩和が必要であれば市販薬を服用しても良いでしょう。一方、逆にこれらの3つの症状が全くないか1つしかなく、その症状が悪化していく場合は、自然治癒が期待できない他の疾患の可能性が高まりますので、早目の受診が必要です。
その他、以下の①~⑦に該当する場合は、風邪をこじらせて合併症を起こしているか、放置してはいけない風邪以外の疾患が疑われますので、医療機関を受診しましょう。
    3日経っても症状が軽減しない、悪化する
    COPD(慢性閉塞性肺疾患)など、肺に持病がある
    一旦よくなったのにぶり返す
    寒くてガクガク震え、自力では止められない
    過去に経験したことのない強い痛み(頭、のど、胸など)
    咳が3週間以上続く
    息が荒い、息が苦しい

紙面の都合で、インフルエンザについては大胆にも一切触れていませんが、仮にインフルエンザであっても、低リスクの患者さんであれば、風邪と同様に安静と水分補給と必要最小限の対症療法が基本ですので、迅速検査や抗ウイルス薬の処方を受けるために休日や夜間に慌てて受診することはお勧めできません。
インフルエンザが強く疑われる症状や状況であれば、迅速検査で陰性であっても除外はできませんので、インフルエンザとして業務休止や他者との隔離等の対応をしておけば良いわけです。