2013年4月27日土曜日

郷ヶ丘小学校運動会

昨日の大雨もあがり、さわやかな朝。
とはいえ、激しい飲み会の翌朝に5時起きで運動会の場所取りと、二日酔いの心地よい頭痛の中での水たまり処理作業はキツイわな!
スポンジ絞りすぎて握力がなくなった。
ともあれ、雨上がりは萌える。
庭の花壇が・・・

校庭表土の除染が住み、好例の校庭で家族一緒のお弁当も復活!
本日始運転した我が家のノンフライヤーも喜んでいるであろう。
決して運動が得意でない我が娘らも、自分なりに頑張って楽しんでいる様子だった。
子供たちの真剣な姿を見させてもらって、黙々とおこなった水たまり処理作業も報われるというものだ。
朝からつき合わされて大興奮だった我が家の暴れん坊将軍も、ついに疲れ果てて鼻糞ほじりながらおちた。
それにしても、気づくと鼻の頭が真っ赤やねん。
決して今日はまだ呑んでないよ!

2013年4月25日木曜日

失敗を糧により良いケアの形を探る! ~ともちんの実践家庭医塾~


苦い経験を無駄にしないで今後のより良いケアに活かす真摯な姿勢と、やや自虐的な語り口が生み出す独特な世界。
徐々に参加者の支持を集め、隠れファンが増えてきた「ともちんの実践家庭医塾」
今回は、診断の難しさ、コミュニケーションの困難さを同時に感じたケースを元に、もっと良いアプローチはなかったか?
参加者全員で活発なディスカッションを行った。
アプローチのルートは、個々で様々あるけれども、いつでも、いかなる状況であっても、不確かな状態に耐えながら、むかうべき方向を見失わずに診療にあたっていくことが重要だと痛感した。

学生の目で見た福島の家庭医療

長崎から福島の家庭医療を見に来てくれた医学生の体験レポートが日経メディカルオンライン カデットに掲載されました。
彼の豊かな文才と学生とは思えない鋭い視点には驚かされましたが、何より嬉しかったのは結びの記述。
『何より心に残っていることは、福島で出会った先生方が、とても楽しそうであったことだ。仕事を楽しんでいる。その姿を見せることが本当は一番の教育なのかもしれない。』
彼の見学・実習に関わったものとして、勇気づけられる詞です。






http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cadetto/igakusei/report/201304/530078_2.html


2013年4月24日水曜日

名講義なるも・・・大爆笑までは道険し!?

院内リレー学習会。
『高血圧のウソ・ホント』
研修医のミッチェル君が担当してくた。
家庭医にとって教育、プレゼンテーションスキルも重要な能力。
多職種、思いのほか立ち見の出る超満員。
なんでも、リレー学習会史上、過去最大の参加者だったとのこと。
科学的根拠に基づきつつも、かつ、実現・継続可能な方法を提案し、家族や未来の文化までをもケアの対象にした、実に家庭医らしい視点満載のプレゼンテーションに感銘を受けた。

しかし、当の本人は「つかみでスベッタ!」と、いたって不満足そう。
実際は、演者には分からない感じでフロアは静かに盛り上がっていたのだが・・・。
志高い彼のさらなる発展を期待している。

2013年4月15日月曜日

エビデンスに基づく?患者中心のダイエット (運動療法編)


〇〇するだけで痩せられるほど世の中甘くない。

そう思いつつも、魅力的な宣伝文句に釣られて、健康食品や健康器具を購入される方は多い。
確かに、購入行動自体がすでに行動変容ステージの「準備期」から「実行期」に差し掛かっていることを意味するのだが、「〇〇するだけで楽に痩せられる」と思っている場合はたいがい、〇〇すら続かないものである。
それ(〇〇)すら続かない人が、「〇〇するだけで」のフレーズに惹かれたりする。
当然、購入するだけで痩せられるグッズは私が知るかぎり存在しない。

〇〇するだけダイエットで成功した人は、行動変容している分、きっと〇〇以外のことも無意識に努力していると思う。
だから、〇〇するだけ(〇〇単独)で、どれだけ効果があるかははっきり言って分からないもの。

オイラの場合も、少なくとも糖質制限しながら〇〇しているわけで・・・
〇〇の効果は分からないという前提で聞いて欲しいのだが、

その〇〇とは、加圧パンツ。

糖質制限だけだと、燃やしたい脂肪だけでなく、分解させたくない蛋白質までエネルギーとして動員される恐れがある。
だから、筋肉量だけは維持・向上させながら、脂肪を燃やしたい。
十分なアミノ酸を摂取しながら、最低限の筋トレをして、糖質制限すれば、あとは脂肪を燃やす以外に生きられない。
兵糧攻めだ!
では、最低限の筋トレをどうするか?
まとまったトレーニングができなくとも、短時間の犬の散歩や階段の昇り降りや子供との鬼ごっこなど、日常生活程度の活動はしている。
日常生活自体を効果的な筋トレに変えてくれるというのが売り文句のこの商品。

本当は、糖質制限の効果、加圧パンツの効果、という具合に、1つずつ検証しなければそれぞれの効果は分からないが、残念ながら1個ずつ実験するほど、暇じゃないし気が長くもないので、今のところ、糖質制限+加圧パンツの効果を、自身の身体で実験している状況である。
ある程度落ち着いた頃に、どちらか1つずつ止めてみることにより、それぞれの効果を検証してみようと思っている。

で、今のところ、平成251月中旬~4月中旬(3ヶ月間)の成果として
体重:82㎏⇒72(-10)
BMI29.425.8
ウエスト周囲径:92㎝⇒82(-10)
理想体重まで丁度5合目といったところで、おおむね順調な経過である。
思わず、ダイエット商品の宣伝で使われるお約束のアピールをしてみたくなる。
そもそも、ダイエット意欲にスイッチが入ったトリガーは、
体重が池中玄太80キロを超えたこと、
購入するズボンの胴周りが、ズボンの長さを超えたこと・・・
自分にも「尋常な体型でいたい」という色気が残っていたというわけだ!

2013年4月14日日曜日

エビデンスに基づく?患者中心のダイエット (食事療法編)


「痩せたいけれど、美味い肴と晩酌だけは譲れない!」
「ついでに、定期的かつまとまったエクササイズの時間は確保しにくい」

これがオイラの(今のところの)結論。

このポリシー(といえば格好いいが)というか、悪しき習慣は、生涯変わりようがない気がする。

ああそれなのにそれなのに

「痩せるにはどうしたらいいか?」

オイラの切なる思いへの周囲からのアドバイスは・・・

「簡単ですよ!大酒飲みをやめれば絶対痩せますって!」
「単なる運動不足っすよ!」

「はいはい、ヤブでも一応医者なんで、そんなこたぁ~百も承知ですよ~!・・・でも、酒は絶対やめませんし、運動だッて無理っすよ~!!!」

っていう感じにいつもめでたくまとまるわけです。(全然まとまってない)

人が行動を変える(行動変容する)場合は「無関心期」「関心期」「準備期」「実行期」「維持期」の5つのステージを通ると考えられています。
これは、1980年代に禁煙の研究から導かれたモデルですが、その他、ダイエットなど健康に影響する生活習慣などの行動について、幅広く応用され、研究と実践がなされています。

オイラの場合、晩酌や断酒関しては、見事に変容ステージモデルの「無関心期」を貫き、そこから前に進めないでいるわけですが、痩せたいという思いに関しては、少なくとも「関心期」に入っているわけです。
つまり、この強固な無関心の壁を打破して前に進むには、晩酌と肴を犠牲にせずに実行できて続けられる方法を編み出せばよいわけです。

そこで目をつけたのが、自分が「甘党」ではないという事実。
言いかえれば、美味いお酒が飲めて、それに合うツマミさえあれば、それ(酒やビール)以外の糖質への執着はあまりないのです。
つまり、日本酒やビールは我慢できなくても、その他の糖質を制限することはオイラにとって、それほど自制を強いるものではありません。
そこに、晩酌と肴を犠牲にせずに痩せる突破口を見出したいと考えました。

では、糖質はどこまで制限して良いものなのでしょう?

「糖質(当時は炭水化物)は脳の栄養として不可欠だから適度にとりましょう」
「特に、朝は十分に脳が働くようにしっかりご飯を食べてきましょう」
なんてことは、小学校の時から口を酸っぱく教育されてきました。

まるで、主食や甘いものをしっかり摂らないと脳が働かないかのような言いようですね。

しかし、たっぷりと体内に蓄えてある脂肪を燃焼させるためには、そこに優先的に消費される燃料である糖質を注ぎ込むのは非合理的。

オイラが知るかぎり、体脂肪を減らす有効な手段は、有酸素運動をするか、それが無理なら普通に活動(基礎代謝)しながら糖質制限することで、代わりのエネルギー源として蓄積している脂肪を利用するよう誘導するかです。

有酸素運動を生活習慣に取り込むことが難しいという事情を考慮して、「超低糖質食評価研究から見えてきた食事指導の問題点」J. Lipid Nutr. Vol.19, No.1 (2010)という論文を見てみました。
以下、その内容を紹介します。

2008年度から開始された特定健診は、メタボリックシンドロームの人を特定して、将
来の糖尿病を予防して、心筋梗塞や脳卒中といった心血管系疾患の発症を防ぎ、高齢化
により増大する医療費を抑制することを目的としています。
厚生労働省.標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)、20084月。

複雑な階層化により特定されたメタボおよびその予備群に対して、特定保健指導と名付けられた生活指導が行われます。この時の食事指導として食事バランスガイドが使われています。
厚生労働省.食事バランスガイド http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou-syokuji.html (2009.12.02)

しかし、その内容は全体で 1722 単位に対して、主食 57 単位、副菜(いも類を含む)56 単位、主菜(大豆を含む)35単位、果物2単位となっています。それぞれの摂取エネルギーに占める炭水化物の比率は、主食が約90%、芋類が約95%、大豆が約30%、果物が約4590%と、非常に多くの炭水化物を含んでいます。日本人成人の1日摂取エネルギーが女性約 1,700kcal~男性約 2,000kcal ですでの、1 単位が約 90100kcal に相当します。これから計算すると1200300gの炭水化物摂取でバランスの良い食事としていることになります。これは国民健康栄養調査での炭水化物摂取量が成人女性平均242.3g~男性平均296.8gとほぼ一致しています。
厚労省 平成19年国民健康・栄養調査の概要 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/03/dl/s0302-8i.pdf (2009.12.02)

朝・昼・夕の摂取エネルギー比率を1.01.52.0とすると、夕食では100130gの炭水化物を摂取することになります。現代人が摂取している主食とされている食材では炭水化物のほぼ 98%が糖質なので、正常人でも糖質 1g 当たりが食後のピーク血糖値を1mg/dl上昇させるので、夕食後の血糖値が100mg/dl以上上昇する食事を勧めていることになります。夕食後に運動する人は少なく、忙しい日本人では就寝までの時間が短く、これが夜間高血糖にもつながっていることが考えられます。糖尿病患者に対しても、摂取エネルギーの5560%を炭水化物で摂取するようにとされています。
日本糖尿病学会編.2008-2009糖尿病治療ガイド第4刷、文光堂、2009.

カロリーを1,500kcalに制限しても、夕食で炭水化物を7090g摂取することになります。糖質1gに対して 2 型糖尿病患者では食後血糖値が約 3mg/dl 上昇するため、夕食後の血糖値は200mg/dl以上上昇することになります。糖尿病発症を予防するには膵臓ベータ細胞への負担を減らすことが最も重要です。これには糖質摂取量の削減が最も効果的です。また、糖尿病患者では食後高血糖を無くすことが合併症の予防となり、ベータ細胞の疲弊を防ぐことになります。欧米では糖尿病の予防と治療で糖質制限食の流れが出来つつあります。
Atkins RC. Dr. Atkins' new diet revolution, Harper, New York, 2002.
American Diabetes Association. Life with Diabetes Third Edition. American  Diabetes Association, Alexandria, 2004.
Bernstein R. Dr. Bernstein's diabetes solution Newly revised & Updated. Little  Brown and Company, New York, 2007.

しかし、日本では厳しい糖質制限食に対しては体に悪い影響を与えるのではないかとの懸念を抱く人もいます。この研究は、長期にわたり超低糖質食(very low- saccharide dietVLSD)を実践している人を対象とした調査です。

主な結果として、糖質制限食は厳しい糖質摂取制限にも関わらず、最も懸念されるアシドーシスが起きていないことがわかりました。血糖値の上昇は抑制され、脂質がエネルギー源となっていることが分かりました。

世界で100万人が実践したとされるアトキンス式ダイエットは、VLSD ですが、短期的な安全性は実証されています。
Atkins RC. Dr. Atkins' new diet revolution, Harper, New York, 2002.

日本でも、必須栄養素は、9種のアミノ酸、6種の脂肪酸、14種のビタミン類、14種の無機質であり、糖質は必須栄養素に含まれません。

脳は糖質を優先的にエネルギー源にするが、糖質が少ない時にはケトン体が主たるエネルギー源となります。
Manninen AH. Metabolic effects of the very-low-carbohydrate diets: Misunderstood "Villains" of human metabolism. J Int Soc Sports Nutr, 1(2):7-11, 2004.

ところがです!

極端な炭水化物制限「生命の危険も」...学会警鐘
2012 727()読売新聞>
主食を控える「糖質制限食(低炭水化物食)」について、日本糖尿病学会は2012726日、「極端な糖質制限は健康被害をもたらす危険がある」との見解を示した。
同学会の門脇孝理事長(東大病院長)は読売新聞の取材に対し、「炭水化物を総摂取カロリーの40%未満に抑える極端な糖質制限は、脂質やたんぱく質の過剰摂取につながることが多い。短期的にはケトン血症や脱水、長期的には腎症、心筋梗塞や脳卒中、発がんなどの危険性を高める恐れがある」と指摘。「現在一部で広まっている糖質制限は、糖尿病や合併症の重症度によっては生命の危険さえあり、勧められない」と注意した。

というわけです。

ですが、学会の公式見解にしては、ざっと調べた限りその根拠がはっきりしなかったので、深刻には受け止めていません。

それ以前に、自身を現状の体重のまま放置することが危険であることは明白だと自己責任で判断したわたくしは、比較的厳格な糖質制限を断行したのです。

糖質制限は、少なくとも2年間は安全(アメリカ糖尿病学会)

これを信じることにして・・・

で、どうなったか知りたいですか?

知りたいですよね。

少なくとも健在です。
ていうか、むしろ短期的アウトカムは極めて順調です。

続報は後日・・・

「患者中心の医療の方法」 第82回FaMReF@福島医大

第81回FaMReF
今回は年度始めで福島医大での開催。
吾妻連峰が鮮やかなのに、室内でお勉強だ❗

そもそも、フォーラムって、参加者全員が討議に参加する場所という意味があったんすね。
文字通り気軽でインタラクティブで活発な議論の場になった。

本日のメインテーマは『患者中心の医療の方法』
言わずと知れた家庭医にとって最も重要で、中枢を成すスキルであるが、そもそも何故私たちはこの患者中心の医療の方法を学ぶのか❓

伝統的医学モデルは、疾患を科学的に解明していくことで発展してきたが、これだけでは、患者さん固有の主観的な苦悩への配慮が欠如している。

伝統的医学モデルを適用するだけでは、家庭医の臨床現場での問題解決には不充分。
だから我々は患者中心の医療の方法を学ぶのだ。

菅家先生のレクチャーを通して、改めて深く考える機会になった。

伝統的医学モデルを適用することと、患者さんの苦悩に応えることとは別であるというのは当たり前のこと。

伝統的医学モデルを活かしつつ、離れつつ、臨床現場で利用可能な方法。
これが患者中心の医療の方法

しかし、実際に具体的にどのように利用するのか❓

うん、これが大事で、実はこれは簡単ではないのです。
だから上手な人に習いながら、生涯をかけて修行し続けるべきものだし、家庭医はそれを求める患者さんと接する機会も多い。

患者中心の医療の方法を使いこなすためにどうしたらいいのか?
その使い方自体も開発していかなければならないし、方法自体も改良していきたい。
転換した医療のパラダイムのこっち側にいる我々の責任を再認識した。

後期研修医らの臨床経験の振り返りと、個性あふれる指導医陣からのコメントを通して、患者中心の医療の方法の使い方も千差万別だし、いろんな攻め方があるので、だからこそこういったフォーラムでのディスカッションが有意義だと感じた。





2013年4月6日土曜日

恒例の新入職者オリエンテーション

年度が変わり、第1週目の最終日。
新人オリエンテーション最終日&打ち上げの日。

接遇のロールプレイ
昨年度から院内研修委員会委員長を拝名しているわたくしも、最終レクチャーを担当した。
新人君たちは一様に緊張した面持ちだったので、なんとか切り崩しにかかった。
そして、まずまずブレイクに成功したと自負している。
地域密着型の医療機関の地域における役割と使命を理解し、働くことのできる社会人として、一緒に成長していこうではないか!


2013年4月5日金曜日

変わるFaMReF


2013年度からFaMReFが変わります。

レギュラープログラム「Reflection of the Month」では、毎回、レジデントが自分の経験を振り返り、思いを話します。個性豊かな指導医たちが、レジデントのプレゼンにコメントし、振り返りに厚みを加えていきます。

その振り返りには、毎回「テーマ」が設定されます。共通の話題設定をすることで、話題を深めていきます。

次回4月のテーマは「患者中心の医療の方法」。
その後は、EBM、高齢者、終末期、ウィメンズヘルスなど月替りのテーマで開催します。

テーマに合わせた、指導医からのレクチャーも企画します。映画を用いた葛西教授の教育セッション、Cinemeducation も健在です。

他プログラムの後期研修医、他専門の医師、初期研修医、その他家庭医療に興味のある方、どんな方でも歓迎します。どうぞご参加下さい!

福島県立医科大学 家庭医療学専門医コース
81th Family Medicine Resident Forum 2013.4
日時 2013年4月14日(日) 10時〜14時
場所 福島県立医科大学 6号館1階 第一講義室
   福島市光が丘1番地
会費 1,000円(昼食代にあてさせて頂きます)
申込 昼食の準備の関係上、4月11日(木)までに comfam@fmu.ac.jp へご連絡下さい。

2013年4月3日水曜日

ダブル古稀&命日


両親の古稀祝い。

そもそも古稀とは・・・
杜甫の詩のなかで「70歳まで生きるのは、古来とっても稀であった」との記載に由来するらしい。
さらに、杜甫の詩のなかで、それだけ短い儚い人生・・・呑んで楽しく過ごそうぜ!的なニュアンスの内容も盛り込まれている。
時代が変わり、現代の日本において、もはや70歳は古稀とはいえなくなった。
しかし、いかに時代が変われども、悠久の時と比すれば、人の人生など儚いものである。
父は、周富徳氏と生年月日が同じ。
母は、なぜか原良也氏(大和証券の元社長さん)と生年月日が同じ。
同い年には、加藤 茶、尾崎 紀世彦、樹木 希林、森本 レオ、アントニオ猪木、北大路 欣也、はらたいら、林家こん平、ファイティング原田、輪島 功一、橋 幸夫、梓 みちよ、佐伯 チズ、山田 満知子、池乃 めだか、関口 宏、峰岸 徹、ミック・ジャガー、田村 正和、ロバート・デニーロ、小野寺 昭、うつみ宮土里、尾藤 イサオ、車 だん吉、加賀 まりこ、加藤 登紀子など(敬称略)有能な方々が多数。
終戦・戦後を生き抜き、今般の震災までをも経験した古稀のご両人に育まれた私たちは、生かされていること、人を愛することができること、人のために生きること、それらすべてのありがたさと尊さを、身を持って教えていただいた。

そのことへの感謝の気持ちと、これからもよろしくの思いを込めて、ささやかな宴をもうけた。


ひょうきん(死語?)な、孫らに囲まれて・・・
それにしても帽子似合うわ~
ロールケーキ47㎝・・・長ッ!!!


母の誕生日かつ祖母の命日をむかえた、いわき市鹿島町にて

2013年4月1日月曜日

エイプリルフール

もちろん嘘ですが・・・
だまって許して下さるあなたに感謝!

募集! エイプリルフール大爆笑大賞

4月1日は「エイプリルフール」です。
1年に1回の大爆笑の嘘ネタを募集いたします。
エイプリルフールにふさわしいオシャレな嘘には、豪華景品をご用意!



新病院構想 ~めっちゃくちゃアクティブな病院~

勤めている病院が、数年後に予定している新病院への建て直しの際に、免震と訪問診療機能の充実を兼ねて、病院本体を巨大台車に建てつける形で運用する方針を発表した。
実現すれば、救急隊が出動しなくとも、病院自体が急病発生現場に赴き、専門医不在時には、その足で病院自体が専門医の自宅まで迎えにいくことも可能になり、移動しながらにしてすみやかに入院治療を開始することができるようになる。また、あらゆる種類の災害時に対応し、臨機応変に安全な場所への移動も可能になる。
課題としては、巨大台車の移動に対応できるだけの道幅を備えた道路が、いわき市内には存在しないため、大規模な道路拡張事業とリンクして行う必要があり、莫大な予算の公共事業を要する点と、現在いわき市内にはこれだけ巨大な台車を押してくれる巨人が居住していないという点が指摘されている。
現在、病院では、台車を押すことができる力自慢の勇者を大募集している。
できれば、3交代体制で24時間稼働するために、最低でも巨人3名は確保したいとのことだ。