羽ばたく10の翼 ～第121回 FaMReF～

今年度、当講座は5名の精鋭達を福島産の家庭医として世に送り出します。

10の翼がそれぞれの色をのせて羽ばたいてゆきます。

今日のFaMReFのメインプログラムは、専攻医 第8期生らの研修修了記念講演です。
一人ひとりがそれぞれに真摯に家庭医療に向き合い追究し続けた福島での3年間を振り返り、渾身のプレゼンテーションをしてくれました。
これから専門医を取得していく彼らですが、その後も生涯にわたって家庭医として自ら学び続ける準備が整ったことをプレゼンテーションを通して確認することができました。
みんながそれぞれの強みをこれからもどんどん伸ばして成長していくのが楽しみです。

拡がる院外看取りの輪 ～実践家庭医塾～

今宵の実践家庭医塾は、研修医からの事例報告だけでなく、家庭医療に興味を持って長年参加してくださっている塾生の先生からの事例報告がありました。
患者中心の医療の方法の実践を通して、終末期の栄養管理についての意思決定と院外看取りを支援した貴重なヴァージンケースを発表していただきました。とても嬉しいことです。
これからの多死社会にむけて訪問診療の充実に取り組んでいる当地で、院外看取りの輪をますます拡げていきたいと思います。
そのためには、互いの不在時にカバーし合えるネットワークの構築が不可欠です。
所属法人では、介護施設を中心に訪問診療のチーム化や、訪問診療導入時の終末期の意思決定確認の標準化を図っています。
その結果、院外でのお看取りとなる患者さんの数が増えています。
この取り組みを続けることを後押ししてもらえるようなプレゼンでした。

専攻医によるプレゼンのテーマは「家族志向ケア」
服薬アドヒアランス不良で入退院を繰り返す認知症の高齢者に対し、家族の状況を見直し、家族カンファレンスを通して家族がケアのパートナーとして機能できるようにマネジメントした結果、再入院を抑制することができた事例でした。
家族カンファレンスは、家庭医にとって外科医の大手術に相当します。
周到な準備と事前のシミュレーションが必要であると同時に、実際に家族カンファレンスが始まると、良くも悪くも事前のシナリオが裏切られること数知れずです。
この予期せぬ事態に臨機応変に対応し、最良のマネジメントを紡いでいく・・・
ここが家庭医の腕の見せ所であり醍醐味でもあります。

臨床技能道場 ～第120回 FaMReF～

今回のFaMReFは、毎年恒例となった臨床技能評価（Clinical Skills Assessment : CSA）でした。
例年は、家庭医療専門医試験前の時期におこなっていましたが、将来 研修修了判定の一つとして採用することを念頭に、年度内に繰り上げて開催しました。
保原中央クリニック家庭医療科の外来ブースを使わせていただき、医師役（受験者）、患者・家族役、評価者、オブザーバーに分かれてロールプレイをします。
あらためて他者に自身の診療を見られるというのは、とても緊張するようで、いつも出来ていることが抜けていたり、いつも出来ているからこそ無意識に出来ていたりと様々でした。
また、立場を変えれば、他の医師の診療を見ることが出来ることもまた貴重な機会であるし、普段とは違う医師以外の立場から診療現場を見ると別の視点が拓かれるので、すべての参加者にとって、とても勉強になったことでしょう。

急患対応で 生物・心理・社会モデルを用いたアプローチをしてみた ～実践家庭医塾～

私たちが、患者さんに発生した「疾病（Sickness）」を包括的・統合的に理解し適切に対応していくためには、医療者側の立場から見た「疾患（Disease）」と、患者側の立場から見た「病気（Illness）」との違いを深く理解しておく必要がある。

同じ疾病であっても、医療者側が抱く当該疾患のイメージと、個々の患者の病気の体験にはズレがある。しかも、そのズレのポイントや内容は患者一人ひとり異なるため、疾患ごとのクリニカル・パス等による画一的な対応のみでは、患者の固有の苦しみを置き去りにすることになる。

生物・心理・社会モデルを用いたアプローチは、疾患と病気の双方をバランスよくケアするためのヒントをくれる。

ところで、疾患管理に偏った対応は、緊急性の有無判断が優先される救急医療の現場で特に起こりやすいように思われる。「救命」が最優先されるべき現場では、それは当然のことである。

しかし、多忙な救急医療の現場であっても、患者の苦痛を短時間の生物・心理・社会アプローチを用いることで、患者の苦痛を軽減し、薬物療法や入院を回避できれば、それはそれで効率的な医療に寄与する可能性もある。

2017年2月16日の実践家庭医塾では、レジデントが体験した事例をもとに、急患対応における生物・心理・社会アプローチについて参加者全員で議論した。
ベテランの実地医家の先生方の意見としては、こういったアプローチが有用なケースは非常に多く経験するし、多忙な救急の現場であっても、うまく活用できれば治療まで完結できるし、結果的に時間の短縮・効率性にもつながることがある。
個々に異なる患者さん一人ひとりの伴走者として、私たちにできる役割を全うできる能力を磨いていきたい。

ホットな在宅医療・在宅看取り ～実践家庭医塾～

地域包括ケアシステムの構築と在宅医療の充実が喫緊の課題となっているいわき市では、昨夜、市医師会主導の「在宅医療ネットワーク」発足会議が開催されました。

限られた医療資源で広大な市内全域の在宅医療を充実させるためには、「在宅医療のグループ化と、在宅・病院連携のルールつくりが必要」と考えられ（平成27年度の病院・在宅医療連携会議での意見）、市医師会理事会でも、このことを推進していくことに合意が得られました。

既にこの趣旨に賛同し、参加・協力を表明している医師が42名おり、うち6割以上の医師が、「在宅医療ネットワーク」発足会議に出席しました。

わたくしは別の会議と掛け持ちであったため、会議の全貌は把握できませんでしたが、初回なので顔合わせと、総論的な内容が主体だったものの、早速 熱い議論もなされ、在宅医らが協力して互いの不在の際などのカバーをし合い、また、そのことで、ネットワークに参加する医師を増やしていけるよう働きかけていくこと、急性増悪時などにも在宅医が責任をもって連携する病院への情報提供ができるシステムとルールつくりをしていくこと、その具体的なルール案などが概ね合意を得たようです。

さて、こういった高齢者の在宅医療を語るうえで、切っても切り離せないのが、終末期の医療内容に関する意思決定や看取りの場所の選択です。
今宵の実践家庭医塾では、積極的な治療が適用できない病状の高齢者における療養や看取りの場所の選択についてディスカッションしました。
いわゆる良い終末期・看取りを実現するためには、医療の利用者側の死への準備と、医療を提供する側のシステムの整備が必要であり、いわき市医師会やいわき市の取り組みが実を結び、この地域が安心して多死社会をむかえることができる街に生まれ変わることを祈ってやみません。

今回の家庭医塾の冒頭では、医療人を志す県内の中学生を対象とした子供の夢応援事業「医学教室」の実施報告がありました。
地域包括ケアシステムを学ぶことができるワークショップを提供しましたが、まさにこれからの日本を支えていく人財の発掘に寄与する取り組みであったなぁ～と自負した次第です。

また、今回の家庭医塾では、もう一つ嬉しいことがありました。
初代キッズ医者の研修修了生として初めてこの春から医学部に進学することが決まったばかりの高校生が、家庭医塾に参加してくれたのです。
「まだ早すぎる」という既成概念を取り払って毎年小学生を対象として開催しているこの取り組みを、今後も続けていくべきという決意を新たにしました。

県内は大雪の中 ～第119回ＦａＭＲｅＦ～

今回は いわきを会場としたFaMReFですが、県内の大半は大雪のため、特に全国有数の豪雪地帯である只見からの脱出は不能となり、急遽、光回線のＴＶ会議システムを活用して遠隔地とつないでの開催となりました。
最終的には豪雪にもめげずにメイン会場に集結した10名と遠隔地から延べ3名の参加があり、通常規模で行うことが出来ました。

メインプログラムの専攻医のポートフォリオ発表は、救急医療の領域で作成した事例ながら、高齢者への医療の適用や、終末期の意思決定、看取りの受容のサポート、医師間・スタッフ間の情報共有システムの構築など、多岐にわたる学びの機会となった示唆に富む症例でした。

議論のポイントが多すぎて、学会への提出用としては不向きかもしれませんが、家庭医として視野を拡げるという意味では、発表者にとっても、参加者全員にとっても、とっても勉強になる議論が出来ました。

「逃げるは恥だが役に立つ」に学ぶ家庭医の立ち位置

　

TBSドラマ「逃げるは恥だが役に立つ」が年末の社会現象になりました。この番組のタイトルは、原作漫画の副題となっているハンガリー語のことわざ「Szégyen a futás, de hasznos.」を意訳したもののようです。「自分の戦う場所を選べ」つまり「自分の土俵で戦え」「自分の得意分野で勝負しろ」といった和訳が一般的に出回っています。

家庭医を名乗り、「何でも相談にのります」と言っている医師が、「専門外」と理由に診療を断る（逃げる）ことには勇気が要ります。症状の種類や疾患分野・患者さんの年齢や性別を問わずに対応することを使命としている家庭医にとって、診療を断ることはまさに、いわゆる「逃げ恥」そのものだからです。

しかし、家庭医が戦うべきでない土俵というものは確かに存在します。例えば、高次医療機関において可能な限り早期に緊急処置を要する患者さんのように、自身が診ることで、かえって患者さんの不利益になると判断される場合などです。「逃げるは恥だが役に立つ」ので、診たいけれど敢えて診ない方が良いと判断し、「断る」ことができることも、私たち家庭医にとって極めて重要かつ不可欠な能力のひとつなのです。

ところで、「自分の戦う場所を選べ」という「Szégyen a futás, de hasznos.」の邦訳が、タイトルの「逃げるは恥だが役に立つ」や、実際のドラマの展開と、いまひとつマッチしていないような気がしたので、試しにエキサイト自動翻訳で直訳してみた結果、「恥は、実行時に、役に立つ」と出ました。どうやら、語源には「逃げる」という意味は含まれていないようです。というわけで、調べれば調べるほど、この言葉の真相がますます分からなくなってしまいました。（もともと正解が用意されていないのかもしれませんが…）どうせ正解がないのなら勝手に思いっきり自分流に意訳してみました。「一時の些細な恥を恐れずに、患者さんの利益を最優先に考えて、それを実現するために前向きに突き進んで行けば、かならず成功を手にすることが出来る！」これまで通り、迷わずに邁進していく決意を新たにした次第です。