復興まちづくり講演会 ～陸前高田市・なつかしい未来創造株式会社の挑戦～

今日は、福島県復興まちづくりエキスパート派遣事業として、超高齢未来を考える取り組みをしている福島県いわき市鹿島地域に、陸前高田市で「なつかしい未来創造株式会社」を設立し、ご活躍中の 田村滿 先生をお招きしてご講演を拝聴した。

お話を聴いて、どんな過酷な境遇にさらされようとも、利他的にふるまうことができる文化と資質を備えた日本、日本人に生まれ育ったことへの誇りと感謝の気持ちを新たにした。

そして、壊滅的な被害を受けた陸前高田市においても、その状況に適応し、柔軟な発想と想像力でより良いまちづくりをしていこうという取り組みを紹介していただき、深い共感を覚えるとともに、今いわきで生きる私たちだからこそ発信できることを、もっともっと発信していきたいと強く思った。

私は医療というものを、疾病をかかえた緊急時だけ利用する特別な存在としてとらえて欲しくない。

お寺が、誰かが亡くなられた時に故人を成仏させてもらうためだけに存在する場所ではなく、時に近所の子供たちがかくれんぼや鬼ごっこをなどをやりにくる場所であるように・・・

超高齢社会では、医療はもはや生活の一部になっていくであろう。

であるならば、いつどこにいても身近なところに医療が転がっている必要がある。

医療が生活の一部であるかのように、常に我々の生活を見守ってくれる存在として・・・

「医-職-住」一体となった改革・整備・創生。そしてその実績を全世界に発信していくことこそが、今ここに生きる私たちの使命である！

そうやって、人を思いやることができる子供たちを育み、争いや憎しみや怒りから解放された国家として世界をリードする日本を残したい。

家庭医として地域ケアに関わるということ ～第88回 ＦａＭＲｅＦ@喜多方市 地域・家庭医療センター～

月例の家庭医療レジデントフォーラム

本日のメインテーマは地域ケア

セッションの担当教官は高栁先生

データだけでは見えてこない、診療して初めて見えてくるもの、地域に住んで初めて理解できるニーズがある。

高栁先生のキーメッセージから、地域完結型の医療の提供が厳しい状況になっている いわきの地域ケアの構築に向けてのヒントをもらった気がする。

地域に住む家庭医としてできることを、想像力・発想力を高めながら見きわめて行動していきたい。

いつやるか？ 今でしょ！ by Hiroshi

昼食は喜多方ラーメンと並ぶ、会津のソウルフード、ソースカツ！

午後は家庭医療研修医らの振り返りから、医療機関を訪れない地域住民のケアをどうするか？

日常診療だけで多忙な中、予防医療・健康増進への介入について、実際に何ができるか？
みんなで意見を出し合った。
確かにみんな多忙な中、優先度と効率性を重視してできることから地道にやっていこうということになった。

私も実現可能な路線で、まずは近隣に目を向けてみようと思う。

かしま地区での試み「2030年 超高齢未来を考える会」などを良いきっかけにしていきたい。

非がん患者における終末期医療 ～家庭医療セミナーinいわき「実践家庭医塾」～

とかく がん患者の疼痛管理にスポットが集中しがちな緩和医療。

しかし、がん以外の原因で亡くなる方は、がんで亡くなる方よりもはるかに多い。

がんよりも予後の悪い、臨床的に悪性な病態を挙げればきりがない。

そういった方々に、いかに穏やかな終末期を過ごしていただき、静かにお看取りさせていただくことができるかが、これからの超高齢社会において不可避な多病・多死に対して、我々医療者に与えられた重大な課題である。

がんの終末期といえば、その後の大まかな転機はある程度予測がつく。

スピードの差こそあれ、少なくとも着実に進行し、やがて死を迎えることがほとんどだからだ。

状態によっては、積極的治療が延命につながらないであろうという判断もしやすい場合も多い。

一方、非がん患者さんはどうだろう？

もちろん、原因が多岐にわたるので一概にはいえないが、明らかにもう限界、いわゆる危篤と判断した患者さんが、翌日には普通に目を覚まして、普通にご飯を食べ始めたりすることもあり、終末期そのものの定義自体、あまりにも曖昧で、そこに求められる判断内容は非常に複雑で不確実性に満ち溢れた世界である。

今日の実践家庭医塾では、臨床研修医のT先生が、そんなモヤモヤした疑問に対する数少ない先行研究などを紹介しながら、非がん患者における終末期医療について問題提起し、その難しさについて示してくれた。

がんであれ非がんであれ、疼痛以外に出現する症状は多彩だ。

特に、呼吸困難・摂食困難は、いかなる終末期にも多くみられ、共通の課題となる。

苦しい原因は何か？食べらなくなったらどうするか？

置かれた環境、患者の想い、家族の状況…

マニュアルにこだわらず、個別に議論して、最善と思われる道を丁寧に探っていくこと。

そういった地道な努力こそが、より良い終末期医療の提供につながっていくだろう。

そして、最期の時をどこで過ごすべきか？という問いへの答えも、個々の状況で自ずと決まってくるだろう。もちろん、在宅だからよくて病院だから駄目だとは限らない。

難しい課題にぶつかった時、我々にとって患者中心の医療の方法がいかに優れた武器であるか再認識させられる。

ただし、これはあくまでも手段なので、結局は、ご本人が、家族や支える人々とともに、より良い終末期を過ごしていただけるよう、医学のプロとして知恵を絞りながら、ずっと寄り添っていく姿勢が大切なんだと思う。
以前にも記載したとおり、終末期というものは、漠然とした暗いイメージとは裏腹に、実はそれは人生の締めくくりであり、クライマックスであるわけで、ある意味 華やかに花道を飾りたい時期でもある。
個別のこだわりや希望・我がままを出来る限り叶えられるようサポートしていきたいと強く思う。

東京慈恵会医科大学付属病院 臨床研修(地域医療)2014年度説明会

今年度から研修施設の新規メンバーとして「かしま病院」を加えていただいている、東京慈恵会医科大学付属病院 臨床研修(地域医療)プログラム。
今年度は7名を受け入れ、すでに5名が研修を終えている。

研修医には、地域における家庭医の役割や、患者中心の医療の方法を実践しながら深く学んでもらい、その成果を実践家庭医塾などで発表してもらっている。

研修を終えた多くの研修医からは、ありがたい感想が寄せられていて、教育担当として、ますますやりがいを覚えている。

熱心な研修に心から感謝している。

さて、錦秋の候。
今日は「かしま病院」での地域医療研修プログラムを宣伝しに半日日帰りの強行軍で江戸にお邪魔した。

これだから田舎もんは困ると言われそうだが、そういえば特急に乗るの、一年前のこの会依頼かも…

大学が高いビルなのも不思議な感覚。
研修医も多い！

後輩研修医に向けて、すでにいわきでの地域医療研修を終えた先輩研修医が、他ではなく、福島県いわき市のかしま病院で研修するメリットについて、熱く強く伝えてくれた。

都心の大学病院で学ぶ51名の臨床研修医のみなさん。
来年度も、そのうち1人でも多くの研修医を受け入れて一緒に学びたい。
そして、今年度よりもさらに充実した地域医療研修を提供できるように、プログラムと教育体制を工夫していきたい。

いわきでの研修が、医療人としての生涯の財産になるように…

エピペン再来！ ～歪んだ地域包括ケアの現状～

再び、市内の小学校からエピペンを用いたアナフィラキシー対策についての、教職員向けの講演依頼があったのでその準備をしている。
個人的には本望な話であるし、お話をいただけるのは光栄であるのだが、今回は、決して「近くの学校」ではないだけに、私のところまでお話がたどり着いた経緯には腑に落ちない点がある。

本来、学校内の保健管理上のコモンな問題へのアドバイスは、学校医によりなされるべきであろうと思う。
しかし、専門分化された現在の日本のプライマリ・ケアの現場では、与えられた課題が学校医の専門外になると、必ずしも対応が可能でないこともあるという事情があるようだ。
たとえそれが、日常よくありがちな健康問題であっても…

今回のお話でも、講師が見つからずに、学校側では大変お困りの様子であった。
学校医の先生は「対応できない」との回答で、やむを得ず保健所に相談したら、関東のボランティア団体？を紹介されたとのこと。いわきはいちおう中核市なんですけどッ！
で、結局 巡り巡って小生のところまでお話が届いた次第…
そのお話を伺って、いま現場で困っている人たちを導くシステムがないことに愕然とした。

講演では、エピペンの使い方をマスターすること以上に、エピペンを打てる環境・組織作りの重要性。そして、すみやかに受け入れる医療機関が確保できることの意義をお伝えしようと思う。
そして、こういった企画の講師が見つかりにくい日本の事情を説明しつつ、倍返しというわけではないが、ちゃっかり家庭医療の宣伝もしちゃおう！と企てている。

高齢者医療の崩壊だけでなく、地域包括ケアをリードしていくべき学校医が学校保健の中で機能していない現状もまた、地域医療崩壊を垣間見るの1つの形であるし、これまでの日本の医学教育がもたらしている歪みそのものである。
プライマリ・ケアの利用者が、プライマリ・ケアの担い手を、必死に探さなければならないし、それでも見つかるかどうかわからないのが、今の日本の現状！
それなのに、「病院志向になるな！」「コンビニ受診するな！」「気軽に救急車を呼ぶな！」と広報したところで、「じゃあどうすればいいの？」と10倍返しされても当然の結末なのである。
だから、今回のことは、単なるエピペン講習の問題ではなく、これから地域医療を改革していくうえで、地域単位でプライマリ・ケアを担当する家庭医・総合診療医の役割を明示し、実践できるシステムを作ることがどれだけ重要かを強く示唆する大事件なのである。

自然体であること

人生のクライマックスを自宅や長年お世話になった介護施設で！

そんな素朴な望みに応えていきたい。

今日は強くそう思った。

ご本人も、ご家族も、残りの人生がそう長くないであろうことを受容し、大切な時間を大切な人と過ごしたい。

そんな純粋で素朴な思いをお持ちの方は多い。

しかし、それは簡単にできることではないだろうとはじめからあきらめてしまっていることも多いように思う。

事実、終末期を在宅で過ごすためには、多くの介護力、訪問看護や訪問診療などの医療的サポートが必要になる。

現在のわが国では、これらの供給体制が絶対的に不足していて、特に医療的なサポート体制がとれずに希望が叶わないという話をよく耳にする。

家族もまた、自宅でも多くのサポートが受けられる可能性があることを知らずに、「絶対無理！」と、はなからあきらめてしまうこともあるだろう。

結果、多くの方々が、望む望まないにかかわらず、医療機関で最期をむかえることになる。

入院治療が救命につながらず、また、本人・家族もそれを望まないのであれば、病院のような日常からかけ離れた場所で過ごすべきではない。

個人的には強くそう思うのだが、現実には沢山の方々が、病院の中でやがて来るであろう臨終のときを待っているのである。

一方、今日は、退院後お初となる2件を含む計4件の終末期の方々の訪問診療をさせていただいて、住み慣れたところで最期の時を過ごすことが、どれだけ自然なことかを見せつけられた。

皆さん“たたずまい”がとにかく自然なのだ。

水の中で泳ぐ魚。

こたつにもぐる猫。

やたら吠える躾のなってない犬。

休みの日にはトドみたいに家でゴロゴロしている親父。

いくつになってもイケメンにときめいちゃう女子。

「やるな」言われたことは必ずやって見せるキカンボウ！

このようなあたりまえの光景と同じく、あたりまえの患者さんの姿がご自宅にはあった。

好きなように過ごし、好きなことを言い、機嫌が悪ければ何もせず、病院では決して許されない本当の自由がそこにある。

このような自然をサポートしたい。

こころからそう思う。

そして、一人でも多くの方々が、自然に帰ることができるように、同じ価値観を持った医療人たちが力を合わせてゆくことが大切だと思う。

家庭医として医学教育に関わるということ ～第87回 ＦａＭＲｅＦ@福島医大～

今日は講座月例の公開フォーラムFaMReF。

今回のFaMReFのテーマは、医学教育。

しかも今回は部内持ち回りの指導医レクチャーの順番がまわってきた。

FaMReFは、レジデントのポートフォリオ作成支援も兼ねているので、「日本プライマリ・ケア連合学会 基本研修ハンドブック 2012 南山堂」に準拠した内容の「おしながき」もこなしつつ…

「わたしたちにとって医学教育とはなんぞや？」

折角の機会なので、少し本質的なところまで考えてみた。

むかしの偉いお医者さん曰く

「患者のいないところで　教科書のみでは教えないほうが　安全である。最善の教育は　患者自身が教えたものである」　William Osler, 1903

これに触発されて、自分も医学教育の定義を考えてみた。

「臨床家にとって 医学教育とは　医療の利用者から学ぶ方法を　初学者-上級医との間で　双方向性に共有することである」　Atsushi Ishii, 2013

教えるということは「仲間とともに、患者さんとともに、患者さんから学ぶということ」なんだと思う。

老子曰く　「授人以魚　不如授人以漁」　

目の前の患者の診かただけを教えるのではなく、患者から継続的に学ぶ方法を、ともに実践し、互いに伝え合っていきたい。

また、学習者にもいろんなキャラクターやニーズがあるけれど、それは、患者さんにいろんなキャラクターやニーズがあるのと同じで、患者中心の医療の実践を心がけ、学び続けるのと同様に、僕らは、学習者中心の医学教育を心がけ、学び続ければよいということを確信した。

「学習者を惹きつける魅力は教育です.教育活動が活発に行われている講座・部局・施設に学生は関心を示しますし, 教育活動が活発に行われている病院に研修医も集まっています.若い人が集まり活気のあるものにするには,　教育をいかに活性化にするかが大切です.」　2013年7月31日日本医学教育学会理事長　伴信太郎

伴先生が述べられている通り、いかに楽しく、継続的に、教育環境を整えていくことが重要であるかを、日頃の診療・教育の現場で実感している。

ここまで医学教育について考えてきて、ふと思い出したことがある。
それは私たちにとっての最高のエールでもある。
以前、長崎から福島を訪れてくれた森薗君の言葉…

「何より心に残っていることは、福島で出会った先生方が、とても楽しそうであったことだ。仕事を楽しんでいる。その姿を見せることが本当は一番の教育なのかもしれない。」

これは日経メディカルオンライン「カデット」の体験リポートの結びに掲載されている。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cadetto/igakusei/report/201304/530078.html
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cadetto/igakusei/report/201304/530078_2.html

また地道に頑張ろうと思う。