虎井 何男（とらい なにお）さんは 何をトライすべきか？ ～実践家庭医塾～

本日の実践家庭医塾での臨床研修医からのプレゼンの主役は「生活指導を続けてきたが脂質異常症が改善しない」とのことで、とある産業医の先生から紹介受診となった 虎井 何男（仮名）さん。

脂質異常もさることながら、実は虎井さん…バッチリ喫煙者でした。

「そっちは生活指導しとらんのかい！！！」っていうツッコミはごもっともですが、現実的には禁煙の動機づけは一筋縄では行かないことが多いですね。

虎井さんも初診時には禁煙導入が出来なかった患者さんの一人です。

そんな中、虎井さんが ある出来事をきっかけに禁煙の行動変容ステージの関心期→準備期→行動期へと一気に変貌を遂げる様を目の当たりにし、禁煙導入のサポートに関わることができた経験をもとに、禁煙指導・診療についてまとめてくれました。

宣伝になりますが、2020年11月14日(土)・15(日)には、第14回 日本禁煙学会学術総会が、福島県郡山市のビッグパレットふくしまで開催されます。

わたくしも実行委員の一人として大会を盛り上げてまいります。

先生の先生の先生の先生（笑）

　この度、日本で初めて開催された英国Royal College of General Practitioners（RCGP／英国家庭医療学会）主催の指導医養成講習会に参加させていただきました。
　英国における総合診療・家庭医療の歴史は長く、医療制度にしっかりと根ざした形で外来診療・訪問診療・地域包括ケアに多くのGeneral Practitioner（GP／家庭医）が従事し、医学生・研修医の間でもGPは大変人気のある診療科となっています。また、指導医資格の取得には教育に関する学習歴や実地での教育歴などの審査もあり、高いステータスと位置付けられています。
　こうした、総合診療教育の厚い基盤のあるRCGPの指導医養成講習会に参加することができたことは、日本で家庭医療の教育に関わっている私にとって、滅多に得られない機会でしたし、実際に多くの気づきと学びが得られた貴重な日々となりました。
　講習会には英国から教育に熟達した２名のGP指導医と上級指導医を目指す1名の若手GPが来日し、日本全国から集まった熱心な指導医ら約30名が合宿形式で５日間に渡って、総合診療における成人教育、教育手法、評価法、学習環境の整備、生涯学習、困難に直面した学習者の支援、リーダーシップなど数多の興味深いテーマで、参加者も活発に意見を出し合う対話形式の講義と少人数のグループワークが提供されました。
　講習会会場と宿泊施設が一体化していたので、移動や食事などに気を遣わず、まさに缶詰状態の環境で研修に集中することができました。
　特に、小グループに別れたロールプレイでの光景はとても印象的でした。先ず、一人の先生がプレゼンテーションを行い、その内容について別の先生が指導医としてコメントし、更に別の先生が指導医のコメントの内容や伝え方について指導医の指導医としてコメントし、更に更に英国の上級指導医から全体へのコメントが貰えるという、通常では有り得ない贅沢な状況が目の前で展開されていてとても痛快でした。
　質も量も膨大な内容で使用言語も英語でしたので、シャイな私にとってとてもハードルの高いものではありましたが、親切で情熱ある講師陣とフレンドリーな参加者の皆さんのおかげで、最後まで楽しく受講することができました。
　今は脳内が飽和状態で情報の整理が追いついていませんが、今回の講習会で学んだことは、工夫次第では実際の日本の医学教育の現場にも取り入れることができるほど、英知溢れるものでした。講習会に送り出してくれた仲間への感謝の気持ちを忘れず、得たものを現場に還元して教育の質を高めていきます。

被災地の最前線で働く家庭医

　この度の台風19号では、かしま病院職員も30名近く自宅の浸水被害に遭いました。その中には同僚の総合診療科医師2名が含まれます。彼らの居住地域にあるすべての診療所が甚大な被害を受け、通常の診療を再開できる目途が立たない状況となっています。しかし、市内全域の医療機関の約9割が一時機能停止に陥った東日本大震災の発災直後とは状況が異なり、市内の医療機関のほとんどが通常通りの診療を継続出来ている今回は、自力で移動ができる患者さんであれば他院を受診することが可能です。避難所を利用すれば、巡回している医師・薬剤師・保健師等のチームが、適切な医療が受けられるよう支援することもできます。ところが、今回は発災から一週間の時点で、避難所の利用者数が被災地域の居住者数に対して一割にも満たないようです。これは、被災地域近隣が大規模な断水に見舞われ、避難所が比較的遠方に設置されていることに起因していると思われます。自家用車の水没により移動手段を失った方々や、もともと移動が困難な災害時要支援者（災害弱者）は、やむなく自宅の2階に留まっていて、持病の薬が無くなって困っていたり、心身の疲労から体調を崩したりしているかもしれません。

　このような問題点をいち早く認識し、行政や医師会などの関係団体に現場の状況を報告し、救援を求めてくれたのが、1メートルを超える浸水被害を受けて自宅の片づけをしていた当院の家庭医たちでした。彼らの現場からの声はすぐに行政を動かし、対策本部の現地事務所と救護所が設置され、現地に居ながら正確な情報の入手と医療や入浴などの生活基盤を確保することができるようになりました。災害後には急性および慢性の身体的・精神的健康問題が発生し、長期にわたりプライマリ・ケアの利用が増加することが報告されていますが、家庭医は被災者の心身の健康ニーズに対応するために適しています。まだまだ復旧まで多くの時間と労力を要しますが、地域に生き地域のために働くことができる家庭医が最前線で活躍しているのはとても心強いことです。

喜多方で どっぷり家族に浸かる ～第148回 家庭医療レジデント・フォーラム～

本日の家庭医療レジデント・フォーラムは、蔵のまち喜多方での開催。

テーマは家族志向ケアでした。

夫婦のありかた、親の役割、アルコール依存、虐待、家族構成員それぞれの役割、セクシャルマイノリティーを受容し支援する家族…。

困難事例のオンパレードで もう満腹です。

満腹と言えば本日のランチは喜多方ラーメン ツアー！

市内120程あるという数ある名店の中から、主催者が厳選した会場近隣の3店舗に、参加者が3チームに分かれて昼ラーしてくるという新しい企画。

食堂や酒蔵、農業など、家族のつながりが強い家業が多い地域で、ラーメン店も家族経営感満載ですし、日曜ということもあり訪れる客も家族連れも多く、家族について深く考え振り返る絶好のシチュエーションでした。

勿論、美味しゅうございました。他の2チームも同様のようでした。

家庭料理が養い生みだす家庭医療 ～第147回 家庭医療 レジデント・フォーラム～

皆さんは「いつだれkitchen」をご存知ですか？いつだれkitchenは、障がい者や高齢者を支援するNPO法人「布紗」さん が運営し、いわき市平上荒川にある共助拠点「あらたな」内で毎週木曜のお昼にオープンしています。いつでも、だれでも大歓迎の「みんなのお勝手」をコンセプトとしたお母さん食堂です。採れ過ぎて余ってしまい、食べられるのに廃棄される運命の野菜などの食材を募って、それらを有効活用し、ボランティアのお姉さま方が腕に縒りをかけて美味しい家庭料理を提供します。料金は原則無料の投げ銭制ですので、だれでも足を運ぶことができ、お年寄りや障がいを持つ方々を含めた交流の場になっているようです。食品ロス（もったいない）を抑制しながら食材費までも抑えられるなんて、たいへん素晴らしいアイディアですね。

福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座の月例勉強会「家庭医療レジデント・フォーラム」は県内各地の教育拠点持ち回りで開催されています。2019年8月はいわきの順番でした。いつもは病院内の会議室等で開催するのですが、今回は会場としていつだれkitchenを特別に臨時貸切オープンしていただきました。私自身初めて訪問しましたが、元々は焼肉屋さんだった建物を、これまた余った建材等を活用して格安でバリアフリーにリフォームされたそうです。その内装は、光溢れるとても明るい快適空間でした。

家庭医は患者さんやそのご家族だけでなく地域全体を診る医師です。勉強会では、養生会かしま病院総合診療科のメンバーが、医師会活動や学校保健・市民教育活動などの地域への取り組みを紹介し、更に、いつだれkitchenと同様にいつも美味しい家庭料理でいわきの医師の胃袋をガッチリ掴んでいる「いわきの医師を応援するお姉さんの会」代表の宮野由美子さんから特別講演をいただき、課題の多いいわき市の医療を、自治体や医師会・多職種・市民らが一丸となって乗り越えていこうとしていることを参加者に伝えました。

ランチタイムに振る舞われた温かくて美味しい家庭料理の数々は、間違いなく参加者の活力を養い、よいパフォーマンスを生みだしていました。食を基礎とした地域住民の養生を考えることができる広い視野は、家庭医に求められる大切な能力です。わざわざ病院を飛び出して、いつだれkitchenで勉強会を開いて本当に良かったです。

「キッズ医者かしま2019」開催のお知らせ

かしま病院では、今年も「キッズ医者かしま」を、8月24日(土)に開催します。
医師になりきって研修に挑戦したい小学生を大募集！
夏休みの最後の思い出作りに、夏休みが終わる土壇場での自由研究のネタとしても…

参加ご希望の方は、下記リンクまたは こちら→「キッズ記者かしま2019　参加のしおり」をダウンロードしていただき、必要事項をお書きの上、かしま病院地域医療連携室 0246-76-0352 までFAXでお送りください。

http://www.kashima.jp/images/pdf/kids2019b.pdf

かしま病院の使命 ～病院総合診療専門医の養成～

WONCA Asia Pacific Regional Conference 2019 Kyoto, Japan 第10回 日本プライマリ・ケア連合学会学術大会に参加してきました。 合計参加者6467名の大規模な大会でした。
また、数だけではなく質的にも、総合診療というものが日本に正しく定着しつつあることを実感することができました。
日本の家庭医療・総合診療の黎明期を支えてきた多くの人達が、根気強く診療・教育・研究活動を続けてきたことが、じわりじわりと浸透して、そのチルドレンたちが更に精力的に活躍し、更にグランドチルドレン達が創生されていくわけで、熱量はまさに末広がりです。
特筆すべきこととして、日本プライマリ・ケア連合学会から、総合診療を目指す若手医師のための新たなキャリアパスが提唱されました。その背景として、新専門医制度における総合診療領域を選択した専攻医の数が、2018・2019年度で2％程度にとどまり、これまで日本プライマリ・ケア連合学会が取り組んできた実績を下回る厳しい現実があります。その原因として、総合診療専門医制度の不安定さ、専門医を取得後のキャリアパスの不明瞭さ、今後の展開が不透明であることが挙げられます。学会としては、プライマリ・ケアを実践する人材を数多く養成するために、多様で将来性のあるキャリア形成の支援に注力することを表明しました。
具体的には、基本領域としての総合診療専門医をベースとして、以下の3つのタイプの領域が、2階部分の柱として示されました。
① 新・家庭医療専門医（世界標準の高い専門性と学術性を備えた家庭医）
② 病院総合診療専門医（病院で高い総合診療能力を発揮する病院総合医）
③ 在宅・緩和等 他のサブスぺ専門医（高い総合診療能力をベースに特定の領域を深めた医師）

かしま病院は、コミュニティー・ホスピタルとして、これまで通り、基本領域としての総合診療専門医養成のための教育協力機関としての役割を果たすとともに、病院における外来・病棟・救急での幅広い診療能力、他科や多職種と連携しながら、総合診療病棟を管理運営する能力、退院支援や地域連携を担う能力、診療の質改善、教育、研究を推進する能力などについての研修環境の充実に努め、質の高い病院総合診療専門医の養成に貢献する使命を持っていると考えます。

はやく人間にならねば… ～第144回 家庭医療レジデント・フォーラム～

冒頭の葛西教授による新入専攻医の歓迎プレゼンでは、
Canadian Family Physician に投稿された
Roger Ladouceur 先生の専攻医の選考基準についての論文が紹介されました。
http://www.cfp.ca/content/65/4/238
良い家庭医は、何よりも他人の幸福に興味を持ち、傾聴し、安堵し、献身的で思いやりのある人です。
良い家庭医は、感情的な知性を持った人で、笑い、泣き、関わり、そして共感することができます。
つまりは、良い家庭医は、単純に 何よりも先ず人間なのです。

というわけで「はやく人間にならねば…」

第10期 研修修了記念講演 ～第143回 FaMReF～

本日の主役は、間違いなく 晴れて家庭医療学専門医コースを修了する 森薗健太郎 先生です。

その晴れ晴れとした表情から、福島県内各地での後期研修を通して、各地で多くの人たちの支えを得ながら、深く充実した研修ができたことがうかがえます。
彼の研修修了記念講演では、研修を通して出逢った心に残った200程の言葉の中から、厳選6つを紹介してくれました。

① カルテを置く位置を、意識しなさい
　　患者さんに向かう 心の位置を意識すること

② 医者を、演じる
　　悩みながら、立ち止まりながら、それでも医師として生きていく

③ GPのところに、何しにいくんだい？
　（シドニーのタクシーの運ちゃんの言葉）
　　家庭医療先進地では、一般の方にとっても家庭医は当たり前の存在

④ 海の見えない いわき って、なんだって思いますよ
　（いわき市民の言葉）
　　スーパー防潮堤が、いわきの景観を一変させている…

⑤ 安心を処方する
　　自分は安心を処方できているだろうか？ 自問自答していく…

⑥ Be there
　　生物学的に何もできなくても、医師として患者に寄り添うことはできる
　　普遍的な医療の原点

Clinical Skills Assessment ～実践家庭医塾～

今宵の実践家庭医塾では、F先生から 日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医試験で用いられている臨床技能評価法 Clinical Skills Assessment；CSA の紹介がありました。
CSAは、評価を受ける者（医師役）が模擬患者の診療にあたり、その技能を評価します。
福島県立医科大学の家庭医療学講座でも、CSAを用いていますが、評価基準として、英国 RCGPで専攻医のトレーニング中に利用される、診療所外来のフィードバックツールを用いています。1回の診察ですべての項目を満たさなければならないわけではありません。専攻医がこれらの能力をすべて獲得できていることを、数回のセッションを通して確認するためのツールです。

【Consultation Observation Tool：Detailed Guide to the Performance Criteria】
PC1 患者が診療に積極的に関われるよう促している
　この項目は医師のアクティブリスニングスキルや、オープンクエスチョンの使い方、不要な会話の妨げ、非言語的メッセージの利用についての評価です。ただ、多くの診療では促すことの必要性は低いです。促しが必要なときに適切に対応できるか、という点の評価です。
PC2　患者の問題の深い理解につながるようなサイン（キュー・きっかけ）に反応している
　この項目は、重要なキューに対応できているかどうかの評価です。患者の非言語的なキューに対して反応できているでしょうか。キューに対する医師の反応は、言語的反応（動揺や心配している患者への声掛け）、非言語（沈黙の使用）、動作（体勢を変える、患者に触れる、ティッシュを差し出す）などのいずれもあり得ます。
PC3　主訴をコンテクストを通して理解できるよう、心理社会的情報を適切に利用している
 医師には、健康問題の心理的側面、社会的側面（職業的側面を含む）を考慮することが期待されます。それらの側面は事前に情報が得られているかもしれないし、患者が自発的に話すかもしれないし、医師が尋ねて話すかもしれません。健康問題を検討する際に、これらの情報を利用する能力が備わっているでしょうか。
PC4　患者の健康観を探っている
　この項目には「患者の受診理由を探索する」という目的で「Idea, Concern, Expectation」(考え、気がかり、期待)を探索することが含まれます。患者が実際に考えていることを見つけ出すことができるかどうかです。「あなたはどう考えているのですか？」という質問には答えは何も返ってこないでしょう。「あなたに何が起こったのだと思いますか？」「この症状であなたが最も恐れていることは何ですか？」などの質問は、有用な反応をもたらすでしょう。
PC5　可能性の高い疾病の診断に有用な情報を的確に入手する
　可能性の高い診断仮説（鑑別診断）に関連する質問をしているかどうかで評価できます。この能力は診療中のどの段階でも発現されることがある（身体診察中でも、診察後でも、説明のときでも、診療後でも）。この納涼区において、Closed Questionは効果的な質問方法である。健康問題を定義するための一部分として、十分な症状についての情報と病歴の詳細を得られるかどうかです。患者の安全に配慮しつつ、General Practice における疫学的現実も考慮すする必要があります。
PC6　診断仮説に合致した、または患者の関心に合致した、的確な身体・心理診察を選択する
　この能力は、診察の方法の選択を評価する項目です（実施方法の正誤を評価する方法としては適していないため。議論することは可能）。
PC7　臨床的に的確な診断にたどりつける
　臨床的に適切な診断、または診断仮説が作られているかどうかで評価します。
PC8　適切な表現で問題や診断について説明する
　この項目は、患者が抱えている問題に対する説明を評価します。患者と共有された所見の内容、説明内容の質が要点です。優秀な研修者は患者の「健康信念」（PC4で評価した内容）を取り入れます。この能力はPC4が欠如している状態では達成されないでしょう。場合によっては、促さなくとも患者が自分から健康信念を表明するかもしれませんが。
PC9　診断に関して患者の理解を確認する
　この能力は、説明後にどの程度理解されているかを確認できることです。「わかりましたか？」と訪ねて患者のうなずきを確認するだけでは不十分です。積極的に患者の理解を確認することが必要です。「確認のために、今日ご理解いただいたことを教えてください」など。医師と患者の会話で、理解を確認し説明が理解され受け入れられたかを確認することが必須です。
PC10　診療方針（処方も含む）が診断と合致しており、現代の医学知見と照らし合わせて適切である
　治療計画が診断仮説と合致していることはもちろん、現代で認識されている医学知見と照らし合わせて適切であることは必須です。薬剤の選択も「好み」で選ぶのではなく、安全で理にかなっていることが重要です。
PC11　患者は重大な診療方針の決定において選択に加わる機会がある
　治療の選択肢を共有して、医師と患者が共同で意思決定を行うことが求められます。患者の望み、希望も意思決定において検討され（希望通りにいかないこともあり）、エビデンスを参考にした決断を行います。
PC12　リソースを効果的に利用する
　時間を有効に使えているか、他職種を有効に使えているか、など医師が利用可能な「リソース」を有効に利用できているかどうかを評価します
PC13　再診の間隔および再診が必要な条件を明確にする
　この項目は、受診を効果的に活用できるようにするために必要です。いつ来るべきか、どんな状況であればどうするべきかを患者に伝えられているかを評価します。

これらのことができているかを模擬診察を通して評価されるわけですから、ほとんどの被検者はキンチョーするし、普段の診療の通りにやるのは難しいですが、実際にやってみると、自身の癖や抜けやすいところに気付いたり、とても勉強になるようです。

終末期の肺炎について考える ～実践家庭医塾～

超高齢者が、肺炎で入院してきたら、何を考えてどのようなアプローチをすればよいでしょうか？

臨床研修医が経験事例を通して丁寧にまとめてくれました。

発表者本人が普段あまり考えたことがなかったテーマで、医療人としての視野を拡げるきっかけになったようで、とても意義深いプレゼンテーションとなりました。

①    嚥下障害の原因は？

・口腔・咽頭の構造異常

→口腔内・咽頭悪性腫瘍、扁桃腫大、甲状腺腫瘍

・口腔・咽頭の機能異常

→脳血管障害、脳炎、脳腫瘍、MG、筋無力症、

オーラルフレイル

・食道構造異常→食道狭窄、外部からの圧迫(TAAなど)、食道腫瘍、plummer-vinson症候群

・食道機能異常→アカラシア、強皮症、薬剤性

②    嚥性肺炎のアプローチは？　(抗菌薬以外の肺炎治療を中心に)

ABCDEアプローチ

                                                 大浦誠ら;the journal of therapy, 2018

A Acute problem

B Best positin/Best meal form

C Care of oral

D Drug, Disorder of neuro, Dementia/Derrium

E Energy, Exersice, Ethical

③    末期肺炎のAdvance Care Planning(ACP)とは？

なぜACPが必要か？

終末期の患者では患者の意向がわからないことが多い。

→終末期には70.3%が意思決定能力を喪失しているといわれている。

                                                         Silveira MJ et al;N Engl J Med, 2010

終末期がいつからか不明瞭

→認知症、加齢による衰弱の疾患軌跡は全身の機能が低下した時間が長く続き、緩やかに死亡までの間に機能が低下していく。

　　　　　　　　Henry C, et al; A Guide for Health and Social Care Staff

→誤嚥性肺炎で入院し初めて終末期肺炎と気が付くといった介入の遅れが生じる。

具体的に何をするか

・経口摂取を継続するか、人工栄養を導入するか、そもそも治療をどこまでするか・・・・

→倫理的問題が強い

→Jonsenらの臨床倫理の4分割表を使用。

　　　　                                     Jonsen　AR, et al;臨床倫理学, 2006

福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座 ＆ CFMD家庭医療/総合診療レジデンシー東京 合同リトリート（第141回 FaMReF）

2019年1月12・13日の両日 開催された第141回 FaMReF…
歴史あるFaMReFの記念すべき第141（石井）回目は、CFMDの皆さんとの合同リトリートという形で賑やかな開催となりました。

初日は

西村真紀先生の 明日から診療所で使えるOC/LEP

葛西龍樹教授の Cinemeducation

2日目は

当講座がガイドする　Clinical Skills Assessment

喜瀬守人先生の キャリアに関する考察 

懇親会では、福島までお越しいただCFMDのみなさんと、親交を深めることができ、充実した学び多い2日間となりました。