本日の家庭医療 レジデント・フォーラムは、明日、思春期事例がきたら、 必要な情報を聴取しアセスメントにつなげられることを目標に掲げ開催されました。
指導医レクチャーで紹介されたHEADSSSスクリーニングはケアの参考になりそうです。
Home(家庭) どこに誰と住んでいるの？
Education/Enployment(学校/仕事) 学校はどこ？得意科目は？仕事やアルバイト？
Activities(活動) 趣味や部活？友人やその関係性は？
Drugs(薬物) タバコや酒（周囲に吸ってる人いる？）
Sexuality(性の問題) 性交渉（周囲にどれくらいいる？）
Suicide(自殺) 毎日楽しい？ストレス対処？相談相手？
Safety(安全) 学校や地域での暴力や事故？
HEADSSSスクリーニングは、主に問題点を探るツールのようですが、実際の問題解決には、患者さんにとっての強みを活用することも大事だと思います。そこで、HEADSSSにもう一つS：Strengths（強み：特技や特徴、自信があること、褒められること）を加えたSSHADESSスクリーニングというのもあるようです。
なんらかのイメージが湧きますでしょうか？
総合、と言うからには、基本的に何でも屋さんなわけなんですが、ただ単にとりあえず何でもかんでも診る、というだけではなくて、患者さんのとらえ方や医療のあり方に関して総合診療医は、共通のある特徴的な考え方に基づいて行動しています。
その方法論が、患者中心の医療の方法です。
言い換えますと、総合診療医というのは、患者中心の医療の方法が上手に実践できるように、生涯をかけて修行し続けるお医者さんということになります。
ところで、患者中心の医療の方法とはどんなものでしょうか？
実は、その概要を解説するだけでも分厚い本一冊が完成するぐらい奥の深いものなのですが、わたくし自身、機会がありリハビリテーションについて学びなおした結果、驚くべき発見がありましたので共有させていただきます。
実は「リハを学ぶと総合診療医が完成する」と言ったご高名な先生がおられるほど、リハには、患者中心の医療の方法を上手に実践するために必要な考え方が満載であることを、私自身もリハを勉強していく過程で発見しました。これは大きな気づきでしたし、とても驚きました。
しかし、残念ながら、現行の研修プログラムの多くは、系統的にリハを学べるものではないので、総合診療専門医を取得するだけでは、リハについて充分な知識や技術は身につきません。必然的に、総合診療医の多くは、リハに対して苦手意識を持っています。
しかし、総合診療医は 実はリハの考え方への親和性がもともと高いです。
総合診療医にとって多職種協働の視点は基本です。
何とかしたいという想いを共有しケアの改善に活かそうとする習性があります。
また、医学的介入による治癒困難事例であっても、総合診療医の守備範囲ですし、
リハに終了が無いように、お看取りまで、場合によってはその後も、残されたご家族を対象とした継続的ケアも特徴づける能力の1つです。
人生の どのステージにおいても必ずある“できること”を見出そうとする習性があります。
総合診療医の幅広い視点は…
リハの深い機能評価と、生活機能向上・支援の視点と、とても融合しやすいと思います。
そして、総合診療医が高めようとする能力は、地域ニーズへの柔軟な対応であって、
自身の専門領域や関心で制限されることはありません。
また、今の日本における地域リハのニーズとして、老年症候群による要介護者の急増や、慢性臓器障害の増加があって、従来の医学的介入では根本的な改善が期待できない場面が多いわけですが、人生の どのステージにおいても、必ずある“できること”を見出そうとチャレンジすることは、総合診療医の能力を高めることに直結します。
更に、医療者不足を補うためには、健康増進活動が必要ですし、不要な延命や救命の抑制も求められますが、これはまさに、健康増進と疾病予防、老年医学、終末期ケアを守備範囲にする総合診療医が頑張るべき領域だと思います。
わたくし自身が学びながら気づいた、総合診療とリハの共通点ですが、とにかく「患者のとらえ方、医療のあり方」における考え方が同じなんです。
まず、身体疾患だけにとらわれることなく、患者・家族の考え方や感じ方への対応や、患者を取り巻く環境への配慮を重んじます。
「疾患の根絶」「病因さがし」だけでなく「健康度向上・社会活動参加→QOL向上」「健康になるための要素やケアに役立つ資源がないか？家族だけでなく、近隣の人々なども含め、とことん探します」
ケアの対象外という概念がありませんので、多くのお医者さんが嫌がりそうな、問題が多岐にわたって複雑であったり、ケアが困難な事例ほど、かえって萌えます。
また、教育・研究、地域ケア・行政への関わりも視野に入れています。
総合診療医ならこんなリハが提供できそうだな？というイメージは湧きましたでしょうか？
総合診療医が心がけていることとしては、患者の意向を引き出し、それを反映したゴール設定をすること、家族の負担に配慮して、家族機能や生活環境の調整や再構築をサポートすること、多職種の専門性を最大限に活かして、分からないことは分かる人に聞き、任せられるところは専門職に任せるということ、家族会議や人生会議を促進すること、慢性臓器障害や老年症候群への対応、特に、エビデンスとコストのバランスをとった方針決定、包括的視点の総合評価が求められていることを認識して行動します。
そして、予防から急性期、看取りまで責任をもって、一貫した継続的ケアを提供します。
結局のところ総合診療医は、なんでもありなので、なんでも気軽に相談していただけるとありがたいです。
特に、複雑な問題を抱える困難な事例ほど、すこしでも良い方向に運ぶためには、みんなで知恵を出しあう必要があります。
そういった事例を数多く経験することが、総合診療医の実力を上げるための筋トレになりますし、そういった事例に好き好んで立ち向かっていく、ちょっと変態なお医者さんが、総合診療医ということでしょうか（笑）
本日の家庭医療 レジデント・フォーラムの指導医レクチャーのテーマは、セクシュアルヘルス/性を考慮したケア、いわるゆるセクシュアルマイノリティーでした。
しかし、セクシャルマイノリティーと言われるLGBTQ+の方々が、マイノリティーと表現するにはあまりにもコモンな問題であることを再認識しました。
なんせ、11人に1人が抱える問題だからです。
これは、左利きの人の比率に匹敵する多さですので、プライマリ・ケアに従事する私共にとって需要な課題です。
そもそも、LGBTQ+は、性的少数者を表す言葉のひとつとして使われています。
それらに加えて、それ以外の性を表す「+（プラス）」を付けて LGBTQ+ という言葉が使われるようになってきました。
また、LGBTQ+のことを理解し、応援する人のことを「ALLY（アライ：味方、支援などを意味する英語が語源）」と呼びます。
これだけ多くの LGBTQ+ の方々が’おられるということは、カミングアウトされている方々以外に、それをせず（出来ず）にいる多くの方々が潜在していることを意識したケアが求められることを知ることが出来ました。
複雑な想いに対して柔軟な対応ができる家庭医の存在はとても重要だと再認識しました。
本日の家庭医療レジデント・フォーラムの指導医レクチャーでは、日頃からプライベートでも仕事でもマインドフルネスを取り入れている若山先生から、ワークを交えたマインドフルネスのお話がありました。
ネガティブな思考の反芻や心配事は、うつ病などの精神疾患を引き起こす要因になりますが、マインドフルネスに基づく介入は、反芻や心配を減らすのに有効であるという複数の報告があります。
1970年以来、マインドフルネスの臨床応用が開発され、心の健康に関する問題の予防や治療効果があるようです。
すぐに自身の診療に活用するのはなかなか難しい概念のようにも感じつつ、振り返ると実はすでに無意識のうちに活用している部分もあるような…
自身の日常では、ひたすらランニングしている時が、この状態に当てはまるように思います。
その瞬間 瞬間の体験に意図的に意識を向け、評価をせずに、とらわれない状態で、ただ観るとという境地を目指していきたいと思います。
2021年7月25日開催の家庭医療レジデント・フォーラムは、東京慈恵会医科大学附属病院 家族支援専門看護師の児玉久仁子さんに講師を務めていただき、家族機能のアセスメントについてかなり深いところまで突き詰めて学びました。
児玉さんの講義によると、よく言う家族療法はシステム的家族療法で、システム論1980年代までに発展し、そこに徐々にナラティブアプローチが加わり、以降の世代に広がっていて、家族看護は看護学のアプローチが加わっていったもので、メディカルファミリーセラピーは、身体・精神・社会モデルに準じて行われる家族療法で、これが総合診療医になじみ深い家族志向のプライマリ・ケアという位置づけになるそうです。
家族志向ケアでは、ヘルスケアの主役は家族という背景を持った患者であり、治療者もシステムの一部であると考えるのですが、臨床家もシステムの一部というのは、歴史的に新しい考え方のようです。
今回は特に家族システム論の中の家族機能について掘り下げて学びました。
家族機能には相互作用の連鎖（パターン）があり、一定のルールに則った特徴的な行動パターンが繰り返されます。
そこには原因と結果があり、通常では原因をなくすようにアプローチするわけですが、家族関係に当てはめると上手くいかないようです。例えば、アルコールを飲むので生活習慣病の管理が悪いケースで、本人の立場は「妻が怒るからお酒を飲む」というので、妻が怒らなければ解決するのかと思えば、妻からすれば「夫が朝から飲むから怒る」という具合に、悪循環は、それぞれの相互関係で巻き起こっていて、原因はシンプルではないということです。
家族の相互作用を確認し、やりとりを細かく聴取し、ここでは「何があったか」に焦点し、「誰が悪い」「何が悪い」ではなく、「誰も悪くない」とはっきり伝えることが大事で、アプローチポイントは、ネガティブなフィードバックをせずに、実践の中で出てきているポジティブな部分、家族の良いところを探すことのようです。
問題そのものに切り込むのではなく、その背景にある良い部分にフォーカスすることが、悪循環を好転させるきっかけになるようです。
栄えある事例提示のトップバッターとして、先ずは私自身の拙い医学教育の実践例を紹介させていただきました。私が医学生の臨床実習教育を担当する際に注力している点は、なるべく多く実際の臨床経験（患者さんを診るということ）をしてもらうことです。座学や机上の自学だけでは定着しなかった記憶や技術が、患者さんやご家族との関りを通して定着し、学習を促進すると信じているからです。実際に多くの学生は、臨床経験を通して高いレベルの気づきを得てくれます。中には指導医の期待をはるかに上回る深い学びを得る学生もいます。一方で、同じように臨床経験を積ませても、その経験の意義をあまり理解してくれない学生もいて、この差はどこから生まれるのか？というモヤモヤがありました。参加者の先生方と賑やかに語り合いながら、私のモヤモヤについても共感していただきました。
その後、アドバイザーの及川先生から私の事例について解説をしていただき、経験的学習理論の理解が重要であることを知ることができました。やみくもにたくさん経験させるだけでなく、学生の過去の経験とリンクして、もともとある知識と関連化し臨床に応用できるように、指導医として、一人ひとり違う学生に関心を持ち、それぞれにとって最適な気づきの促進の仕方を探求していこうと思います。
