医療を街に置く ― かしまモデル 二十年の軌跡 ―
第73話 専門医になる先生に、街を診てもらう。
かしま病院には今、一人の初期研修医が、半年間の総合診療研修に来ています。
普段は、地域の救命救急を担う大きな病院で研修しています。
そして将来は、総合診療医ではなく、外科系の専門医を目指しています。
それなのに半年間。
外来をする。
救急を診る。
入院患者さんを担当する。
退院先を考える。
ソーシャルワーカーと相談する。
訪問診療を知る。
地域のお茶会に出る。
まちを歩く。
外科系専門医になるための研修としては、
だいぶ手術室から離れています（笑）。
でも私は、この「手術室から離れている時間」が、いつかこの先生を、いい専門医にするのではないかと思っています。
最初は「幅広い知識」だと思っていた
半年間の研修も、4か月が過ぎました。
そこで、「いとち」のメンバーがインタビューしてくれました。
総合診療について、研修前はどう思っていたのか。
答えは、とても素直でした。
「幅広い知識を持つこと」
最初は、そんなイメージだったそうです。
内科も診られる。
外科も少し分かる。
救急にも対応できる。
いろいろな病気を知っている。
確かに、それも総合診療の一部です。
でも4か月たった今、本人が語る言葉は、少し変わっていました。
「この人は、今、何に一番困っているんだろう」
普段研修している高度急性期病院の救急外来では、まず緊急性を判断します。
命にかかわる病気なのか。
今すぐ治療が必要なのか。
入院させるべきなのか。
それは救急医療に欠かせない視点です。
一方、かしま病院の外来には、
「緊急ではない。でも、困っている」
患者さんもたくさんやってきます。
そこで、この先生の診察の入り口が変わってきました。
「この人は、今、何に一番困っているんだろう」
独り暮らしなのか。
家に帰って大丈夫なのか。
帰ったあとに状態が悪くなったら、誰か助けてくれるのか。
同じ病気でも、家族と暮らしている人と独居の人では、選ぶべき道が違うことがあります。
医学的な正解だけでは、答えが出ない。
そんな患者さんたちに出会うようになりました。
入院した瞬間から、退院後を考える
もう一つ、大きな経験になったのが病棟です。
大きな病院では、各診療科を1〜2か月ずつローテーションします。
半年間、同じ場所で患者さんを追い続ける機会は多くありません。
今回初めて、
入院してきた患者さんを、退院まで診る。
そんな経験を重ねています。
高齢の患者さんは、一つの病気だけを持って入院してくるわけではありません。
心臓の病気もある。
消化器の病気もある。
脳血管疾患の既往もある。
認知機能も低下している。
薬もたくさん飲んでいる。
そして、病気が良くなったからといって、
それだけでは退院できません。
歩けるのか。
食べられるのか。
家族はいるのか。
家に段差はないか。
介護サービスは使えるのか。
そもそも本人は、どこへ帰りたいのか。
総合診療を専門とする指導医は、患者さんが入院した段階から、退院後の生活まで含めて全体の見通しを描いています。
その仕事ぶりを間近で見て、本人は率直に、
「シンプルに大変だな」
と思ったそうです。
そうなんです。
シンプルに大変なんです（笑）。
医者だけでは、退院させられない
そして初めて、その存在の大きさに気づいた職種がありました。
医療ソーシャルワーカーです。
施設には、それぞれ受け入れ条件があります。
介護保険がある。
介護認定がある。
家族の事情がある。
本人の希望がある。
医師が、
「医学的には退院できます」
と言ったところで、
暮らしの準備が整っていなければ帰れません。
医師だけではできない仕事を誰かが担い、
患者さんや家族の思いを医療チームにつないでいる。
一人では、患者さんを家へ帰せない。
それを知ることも、総合診療の研修なのだと思います。
病気から、少しカメラを引いてみる
4か月で一番変わったことは何か。
本人は、
「患者さんに対する視野が広がったこと」
と答えました。
私は、この言葉がとても好きです。
医学教育では、どうしても病気へカメラを寄せていきます。
肺炎なら肺を見る。
心不全なら心臓を見る。
脳梗塞なら脳を見る。
専門性が高くなればなるほど、その解像度は上がっていく。
それは、とても大切なことです。
でも、ときどき、
カメラを引いてみる。
すると、
病気の向こうに、人がいる。
もう少し引くと、家族がいる。
さらに引くと、家がある。
仕事がある。
近所がある。
そして、
街がある。
総合診療とは、たくさんの病気を知っていることだけではなく、
カメラをどこまで引くかを知っていること
なのかもしれません。
まちを歩くことも、研修です
かしま病院での半年間には、診察室の外で過ごす時間もあります。
地域のお茶会に参加する。
まちを歩く。
地域の人と話す。
一人で暮らす高齢者がいる。
畑仕事を続けている人がいる。
この土地で、何十年も暮らしてきた人がいる。
本人はインタビューで、
「直接的に医学知識に結びつくわけではありません」
と話していました。
その通りです（笑）。
まちを歩いても、薬の名前は覚えません。
でも、そのあとに続いた言葉が大切でした。
「こういう人がよくいる地域なんだ、という理解が、診療の際の背景把握につながっている」
診察室で初めて会った患者さんでも、
その人が暮らしている街を知っていれば、
見えるものが少し増えます。
地域を知ることは、診療前情報を増やすことでもある。
だから、まちを歩くことも研修です。
6か月で、総合診療医にはならない
もちろん、半年間で総合診療医になるわけではありません。
本人も、総合診療の専門医である指導医の仕事を間近で見ながら、
「これだけのことを考えながら働けるのだろうか」
と不安になったことがあるそうです。
月に一度、一緒に現在地を振り返る。
毎週、外来や病棟についてフィードバックを受ける。
救急症例を振り返る。
分からなかったことを、一つずつ学ぶ。
そして、また患者さんを診る。
それを繰り返しています。
4か月が終わった今も、まだ途中です。
あと2か月あります。
だから、この話にもまだ結末はありません。
そして、結末が
「総合診療医になりました」
である必要もありません。
専門を深く診るために、ときどき広く見る
この先生は、いずれ外科系の専門医になります。
その専門を、思い切り深く学んでほしいと思います。
でも、いつか専門医として地域の病院で患者さんを診ていて、
専門領域とは別の病気が起きたとき。
高齢の患者さんを退院させるとき。
治療方針に迷ったとき。
ふと、
「この人、家ではどう暮らしているんだろう」
と思ってくれればいい。
病気から少しカメラを引いて、人を見る。
人からもう少し引いて、家族を見る。
さらに引いて、街を見る。
そして必要になれば、
また自分の専門へ、ぐっとカメラを寄せる。
専門を深く診るために、ときどき広く見る。
それができる専門医が、この街にも、次の街にも増えていく。
それもまた、総合診療を教える意味なのだと思います。
総合診療医だけで、街を診るわけではありません。
いろいろな専門を持った医師たちが、それぞれの場所から、暮らしまで見てくれる。
そんな医療が街に増えていけばいい。
医療を街に置く。
それが、私たちの挑戦です。
石井 敦
Bringing Healthcare into the Community — Twenty Years of the Kashima Model
Episode 73 — Teaching a Future Specialist to See the Community.
At Kashima Hospital, we currently have a junior resident spending six months training in general practice.
The resident usually works at a large hospital responsible for advanced emergency care in the region.
In the future, this doctor plans to become not a general practitioner, but a surgical specialist.
And yet, for six months:
Seeing outpatients.
Responding to emergencies.
Caring for hospitalized patients.
Planning their discharge.
Working with medical social workers.
Learning about home care.
Joining community gatherings.
Walking through the neighborhood.
For someone planning a career in a surgical specialty,
this training takes them quite a long way from the operating room（笑）.
But I suspect that this time spent “away from the operating room” may one day help this doctor become a better specialist.
At First, General Practice Meant “Knowing a Little About Everything”
Four months of the six-month placement have now passed.
So one of our ITOCHI members interviewed the resident.
What did general practice mean before coming here?
The answer was refreshingly straightforward:
“Having a broad range of medical knowledge.”
That was the original image.
Being able to manage internal medicine.
Knowing something about surgery.
Handling emergencies.
Knowing about many different diseases.
Certainly, all of that is part of general practice.
But after four months at Kashima Hospital, the words this resident uses have begun to change.
“What Is This Person Struggling with Most Right Now?”
In the emergency department of a highly acute hospital, the first task is to determine urgency.
Is this life-threatening?
Does this patient need immediate treatment?
Should this patient be admitted?
These are essential questions in emergency medicine.
But at Kashima Hospital, many patients come to us who are:
“Not in an emergency—but still struggling.”
And so the starting point of the consultation begins to change.
“What is this person struggling with most right now?”
Do they live alone?
Can they safely go home?
If their condition worsens tonight, is there anyone who can help?
Even with exactly the same disease, the best decision may differ between someone living with family and someone living alone.
Medical correctness alone does not always provide the answer.
This resident has begun encountering patients for whom medicine alone is not enough.
Thinking About Discharge from the Moment of Admission
Another major learning experience has been inpatient care.
In large teaching hospitals, junior residents commonly rotate through specialties for one or two months at a time.
There are relatively few opportunities to remain in one place for six months and follow patients over a longer period.
Here, for the first time, this resident has repeatedly experienced something different:
admitting a patient and continuing to care for them until discharge.
Older patients rarely arrive carrying only one disease.
There may be heart disease.
Gastrointestinal disease.
A history of stroke.
Cognitive decline.
And many medications.
And even when the illness improves,
that alone does not mean the patient can go home.
Can they walk?
Can they eat?
Do they have family?
Are there steps in their home?
Can they access long-term care services?
And most importantly:
Where does the patient actually want to go?
The supervising physician, a specialist in general practice, begins thinking about all of this from the moment a patient is admitted—building a picture that extends beyond the illness to life after discharge.
Watching this up close, the resident had a wonderfully straightforward reaction:
“It just looks really hard.”
Yes.
It really is hard（笑）.
A Doctor Alone Cannot Send Someone Home
There was also a profession whose importance the resident came to appreciate for the first time:
the medical social worker.
Care facilities have different admission criteria.
There is long-term care insurance.
Care-needs certification.
Family circumstances.
And the wishes of the patient.
A physician can say:
“Medically, this patient is ready for discharge.”
But if life outside the hospital is not ready for them,
they cannot go home.
Someone has to handle the things a physician cannot.
Someone has to connect the wishes of patients and families with the medical team.
No doctor can return a patient home alone.
Learning that, too, is part of training in general practice.
Pull the Camera Back from the Disease
What has changed most over these four months?
The resident answered:
“My perspective on patients has broadened.”
I like that phrase very much.
Medical education naturally teaches us to move the camera closer and closer to disease.
For pneumonia, we look at the lungs.
For heart failure, the heart.
For stroke, the brain.
As specialization deepens, the resolution becomes extraordinary.
That is essential.
But every so often,
pull the camera back.
Behind the disease, there is a person.
Pull back a little more, and there is a family.
Further still, there is a home.
A job.
Neighbors.
And eventually,
a community.
Perhaps general practice is not simply about knowing many different diseases.
Perhaps it is also about knowing
how far to pull the camera back.
Walking Through Town Is Part of Medical Training
Not all of the six months at Kashima Hospital are spent inside consultation rooms.
The resident joins community gatherings.
Walks through town.
Talks with local people.
There are older people living alone.
People who still work in their fields.
People who have lived in this community for decades.
During the interview, the resident said:
“It doesn’t directly translate into medical knowledge.”
Quite right（笑）.
Walking through town will not teach you the names of new medications.
But what came next was much more important:
“Understanding that these are the kinds of people who commonly live in this area helps me understand the background of the patients I see.”
Even when meeting a patient for the first time in the consultation room,
knowing something about the community in which that person lives allows you to see a little more.
Knowing the community gives you information before the consultation even begins.
That is why walking through town is also part of medical training.
Six Months Will Not Make You a General Practitioner
Of course, six months will not turn this resident into a specialist in general practice.
Watching the supervising general practitioner work, the resident has sometimes wondered:
“Will I really be able to think about all of these things at once when I become more senior?”
Once a month, there is a structured reflection on where the resident currently stands.
Every week, there is feedback on outpatient and inpatient care.
Emergency cases are reviewed.
Something unclear is learned one piece at a time.
Then another patient is seen.
And the process begins again.
Four months have passed.
Two remain.
So this story does not yet have an ending.
And its ending does not need to be:
“I became a general practitioner.”
To Look Deeply, Learn to Look Wide
This doctor will eventually become a surgical specialist.
I hope they go on to study that specialty as deeply as possible.
But someday, while working as a specialist in a community hospital,
a patient may develop an illness outside that specialty.
An older patient may need to be discharged.
A treatment decision may become complicated.
And at that moment, I hope one question quietly comes to mind:
“How does this person live at home?”
Pull the camera back from the disease and see the person.
Pull back a little further and see the family.
Further still, see the community.
And when necessary,
zoom all the way back in to the specialist field again.
To look deeply, learn to look wide from time to time.
If more specialists can do that—in this community and in the communities where they will work in the future—then perhaps that, too, is one of the purposes of teaching general practice.
General practitioners alone cannot care for an entire community.
Physicians from many specialties, wherever they work, can learn to see beyond disease and into people’s lives.
I hope that kind of medicine continues to spread through our communities.
Bringing healthcare into the community.
That is our challenge.
Atsushi Ishii
