答えの出ない患者さんを、みんなで診る。 When There Is No Clear Answer, We Care for the Patient Together

 

医療を街に置く ― かしまモデル 二十年の軌跡 ―

第66話　答えの出ない患者さんを、みんなで診る。

総合診療科で、新しいカンファレンスを始めました。

持ち寄るのは、

「なんだか前に進まない患者さん」

です。

退院できそうなのに、なかなか退院の話が進まない。

治療は一段落したのに、食べない、動かない。

リハビリを続けているけれど、この先どこを目指したらよいのか分からない。

外来でずっと診ているけれど、どうにも状況が動かない。

そういう、

教科書を開いても答えが載っていない困りごと

を持ち寄って、みんなで考えてみようという試みです。

初回から、なかなか見事に答えが出ませんでした（笑）。

でも、それがとてもよかったのです。

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病名は、だいたいついている

出てきたのは、診断がつかなくて困っている患者さんではありませんでした。

珍しい病気でもありません。

医学クイズにしたら、たぶん盛り上がらない（笑）。

でも、

困っている。

たとえば、治療やリハビリを続けている高齢の患者さん。

身体機能を考えれば、

「もう少しリハビリを続けるか」

という話になります。

ところが、みんなで話しているうちに、

「この人に必要なのは、さらに機能を上げることなのだろうか」

という疑問が出てきました。

そして、

「どんな場所なら、この人は安心して暮らせるんだろう」

という話になりました。

いつの間にか、

「あと何メートル歩けるようになるか」

から、

「この人は、どこなら安心して暮らせるか」

へ。

問いが変わっていました。

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分かることと、良いことは同じではない

別の患者さんでは、

食欲が落ちている。

活動量も落ちている。

身体的な原因もありそうだけれど、それだけでは説明できない。

もっと検査をすれば、何か分かるかもしれない。

治療の選択肢も、まだあるかもしれない。

でも本人は、

「あまりつらいことはしたくない」

と考えている。

さて、どうする。

医学では、

分からないことがあれば調べる。

原因が分かれば治療する。

それは基本です。

でも、人を診ていると、

「もっと分かること」と「その人にとってより良いこと」が、いつも同じ方向を向いているとは限りません。

調べる。

治療する。

あるいは、少し待つ。

症状を和らげる。

本人が望まないところまでは踏み込まない。

どれも、診療になり得ます。

大切なのは、

「医学的に、まだ何ができるか」だけではなく、「この人は、どうしたいのか」

なのだと思います。

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「帰れる」と「帰りたい」は違う

また別の患者さん。

入院のきっかけになった病気やけがは落ち着きました。

身体機能も回復してきた。

医学的には、

「そろそろ退院できそうですね」

という状態です。

ところが、どうも話が前に進まない。

そんなとき、

「もしかすると、帰れないのではなく、帰りたくない理由があるのでは」

という意見が出ました。

病院では、

食事が出ます。

お風呂にも入れます。

誰かが声をかけてくれます。

困れば助けてもらえます。

一方、退院すれば、その人の日常生活が待っています。

医学的に**「帰れる」**ことと、

本人が**「帰りたい」**ことは、

同じではありません。

足が治ったから退院。

病気が落ち着いたから退院。

もちろん、それが基本です。

でも、その先にある暮らしを少し想像すると、

それまで「退院が進まない患者さん」に見えていた人が、

「帰った先に、何か困りごとがある人なのかもしれない」

と見えてきます。

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でも、全部聞けばいいわけでもない

そこで、

「もう少し生活背景を知ったほうがいいのでは」

という話になります。

家族はどうしているのか。

家ではどんな生活をしているのか。

何を心配しているのか。

何が嫌なのか。

総合診療では、こうしたことを大切にします。

病気だけではなく、その人全体を見る。

いわゆる全人的医療です。

でも、この日の話し合いでは、もう一歩先の言葉が出ました。

「もしかすると、あまり聞かれたくないこともあるかもしれない」

なるほど。

これは大事です。

全人的に診るからといって、

その人の人生を全部聞き出す必要はありません。

誰にでも、

話したくないことがあります。

触れてほしくない過去があります。

医療者に見せる必要のない暮らしもあります。

だから、

知ろうとする。

でも、知りすぎようとしない。

訊いてみる。

でも、答えたくなさそうなら待つ。

手を差し出す。

でも、つかむかどうかは本人に委ねる。

全人的に診ることにも、ちょうどよい距離感がある。

そんなことにも気づかされました。

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「うーん」が飛び交う

この日のカンファレンスでは、

華麗な診断が飛び出したわけではありません。

画期的な治療法が決まったわけでもありません。

むしろ、

「うーん」

「どうなんでしょうね」

「なんかありそうですよね」

「そこまで聞かなくてもいいのかな」

そんな言葉が飛び交っていました。

初回から、実に煮え切らない（笑）。

でも、私はそれでいいと思います。

診断が分からなければ、調べられます。

薬が分からなければ、ガイドラインがあります。

でも、

「この人にとって、どうするのがいいのだろう」

という問いには、検索しても答えが出ないことがあります。

そんなとき、

一人で正解をひねり出そうとしない。

医師が見る。

看護師が見る。

リハビリスタッフが見る。

ソーシャルワーカーが見る。

それぞれ違う場所から、

同じ人を見る。

すると、一人では見えなかったものが少しずつ見えてきます。

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「何の病気か」から、「何に困っているか」へ

今回、あえて医師だけで完結しない形にしたのも、このカンファレンスの大事なところでした。

医師が患者さんを見ると、

次に何を検査するか。

薬をどうするか。

治療は終了できるか。

退院可能か。

どうしても、そんな問いから考えます。

もちろん必要です。

でも、別の職種から見ると、

違う問いが出てきます。

「この人は、何に困っているんでしょうね」

「何の病気か」と、

「何に困っているか」。

似ているようで、

ずいぶん違います。

そして総合診療には、その両方が必要です。

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同じ患者さんが、少し違って見える

一時間ほど話しました。

すべての問題が解決したわけではありません。

むしろ、問いが増えた患者さんもいました（笑）。

でも、

それまで、

「退院が進まない患者さん」

だった人が、

「帰りたくない理由があるのかもしれない人」

に見えてくる。

「食べない患者さん」が、

「何をするかより、どう過ごしたいかを一緒に考えたほうがいい人」

に見えてくる。

「リハビリが進まない患者さん」が、

「機能を上げることより、安心して暮らせる場所を考える時期に来た人」

に見えてくる。

患者さんは何も変わっていません。

変わったのは、こちらの見え方です。

それだけでも、

明日の診療は少し変わると思います。

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答えが出ないから、みんなで診る

良いカンファレンスとは、

必ずしも正解を出す場所ではないのかもしれません。

同じ患者さんを、昨日とは少し違って見られるようになる場所。

病気について困っている症例ではなく、

病気の向こう側で困っている人を、みんなで考える。

答えが出ないから、

みんなで診る。

そして、

みんなで悩む。

そんな時間が病院の中に増えていけば、

診察室や病室の中だけでは見えなかった暮らしが、

少しずつ見えてくるはずです。

そしていつか、

「この患者さんをどうするか」

ではなく、

「この人と、これからどうしていこうか」

と自然に話せるようになったら、

このカンファレンスは、かなり面白い場所になると思います。

まだ始まったばかりです。

だから、答えはありません。

それでいい。

医療を、病気からその人へ。

医療を、病院から暮らしへ。

医療を街に置く。

それが、私たちの挑戦です。

石井 敦

Bringing Healthcare into the Community — Twenty Years of the Kashima Model

Episode 66 — When There Is No Clear Answer, We Care for the Patient Together

Our General Practice Department has started a new kind of case conference.

The cases we bring are what you might call:

“Patients whose situations somehow aren't moving forward.”

A patient seems medically ready for discharge, but discharge planning stalls.

Treatment is largely complete, but the patient is not eating or moving.

Rehabilitation continues, but no one is quite sure what the next goal should be.

A patient keeps coming to the outpatient clinic, but somehow things never seem to progress.

These are the kinds of problems for which

you can open a textbook and still not find the answer.

So we decided to bring them together and think about them as a team.

At our very first meeting, we did an excellent job of not finding the answers.（笑）

And that was exactly what made it worthwhile.

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Most of Them Already Have a Diagnosis

The patients we discussed were not diagnostic mysteries.

They did not have rare diseases.

As medical quizzes, the cases probably would not have been very exciting.（笑）

And yet,

we were stuck.

Take, for example, an older patient undergoing treatment and rehabilitation.

If we focus only on physical function, the question might be:

“Should we continue rehabilitation a little longer?”

But as we talked, another question emerged:

“Is improving function even the most important goal for this person now?”

And then:

“Where could this person live and feel most secure?”

Without noticing it, our question had changed.

From:

“How much farther can this person learn to walk?”

to:

“Where can this person live with a sense of safety?”

At that moment, the goal of rehabilitation was no longer simply physical improvement.

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Knowing More Is Not Always the Same as Doing Better

Another patient had lost their appetite.

Their activity level had fallen.

There appeared to be physical causes, but those alone did not explain everything.

More tests might reveal something.

There might still be other treatment options.

But the patient did not want burdensome investigations or treatment.

So what should we do?

Medicine teaches us that when something is unclear, we investigate.

When we identify a cause, we treat it.

That remains fundamental.

But when we care for real people,

learning more and doing what is better for that person do not always point in the same direction.

Investigate.

Treat.

Or wait.

Relieve symptoms.

Respect the person's wish not to go any further.

Any of these may be legitimate medical care.

The important question is not only:

“What else can medicine do?”

but also:

“What does this person want?”

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“Able to Go Home” and “Wanting to Go Home” Are Not the Same

Then there was another patient.

The illness or injury that had led to hospitalization had settled.

Physical function had improved.

Medically, it seemed reasonable to say:

“It may be time to go home.”

And yet, things somehow did not move forward.

During the discussion, someone wondered:

“Perhaps the issue isn't that this person can't go home. Perhaps there is a reason they don't want to go home.”

In hospital, meals arrive.

There is help with bathing.

Someone checks on you.

If something goes wrong, someone is nearby.

Outside the hospital, everyday life is waiting.

Being medically able to go home and actually wanting to go home are not the same thing.

Once an illness has stabilized, discharge is usually the natural next step.

But when we begin imagining the life waiting beyond the hospital doors, someone who had looked like

“a patient whose discharge is not progressing”

may begin to look like

“a person who might have a reason for not wanting to return.”

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But That Doesn't Mean We Should Ask About Everything

Naturally, this leads us to think:

“Perhaps we need to understand more about this person's life.”

What is happening in the family?

What is life like at home?

What are they worried about?

What are they afraid of?

General practice places great importance on these questions.

We try to see not only the disease, but the whole person.

This is what we mean by whole-person care.

But during our discussion, another important thought emerged:

“There may also be things this person doesn't want us to ask about.”

That matters.

Whole-person care does not mean extracting the whole story of someone's life.

Everyone has things they would rather not discuss.

A past they do not want touched.

Parts of their life that healthcare professionals do not need to enter.

So we try to understand.

But we do not insist on knowing everything.

We ask.

But if the person does not want to answer, we wait.

We offer a hand.

But we let the person decide whether to take it.

Whole-person care also requires an appropriate distance.

That was another lesson from the conversation.

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A Conference Full of “Hmm...”

There were no brilliant diagnostic revelations that day.

No revolutionary treatment plan suddenly appeared.

Instead, the room was filled with things like:

“Hmm...”

“I wonder...”

“There might be something else going on.”

“Maybe we don't need to ask that much.”

For a first meeting, we were impressively inconclusive.（笑）

And I think that was perfectly fine.

If we do not know a diagnosis, we can look it up.

If we are unsure about a medication, there are guidelines.

But sometimes the question is:

“What would be best for this person?”

And there is no search engine that can give us the answer.

At such times, perhaps we should stop trying to manufacture the correct answer alone.

A doctor looks.

A nurse looks.

A rehabilitation professional looks.

A social worker looks.

Each person stands somewhere different,

and looks at

the same person.

Then things that were invisible to one person begin to appear.

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From “What Disease?” to “What Is This Person Struggling With?”

One important feature of this new conference is that it is deliberately not designed to be completed by physicians alone.

When doctors look at a patient, we naturally tend to ask:

What should we investigate next?

Should we change the medication?

Is treatment complete?

Is the patient ready for discharge?

All of these are necessary questions.

But another profession may look at the same patient and ask something different:

“What is this person actually struggling with?”

“What disease does this person have?”

and

“What is this person struggling with?”

sound similar.

But they can lead us to very different places.

General practice needs both.

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The Patient Is the Same. What Changes Is What We See.

We talked for about an hour.

Not every problem was solved.

In fact, some patients probably left us with more questions than we had at the beginning.（笑）

But something had changed.

A person who had been

“a patient whose discharge is not progressing”

might now appear as

“a person who may have a reason for not wanting to go home.”

A person who had been

“a patient who won't eat”

might become

“a person with whom we need to discuss how they want to live, rather than simply what else we can do.”

A person whose rehabilitation seemed to have stalled might become

“a person who has reached the point where finding a safe place to live matters more than improving function further.”

The patients themselves had not changed.

What changed was the way we saw them.

And that alone may change tomorrow's care.

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When There Is No Answer, We Care Together

Perhaps a good case conference does not always need to produce an answer.

Perhaps it is a place where

we learn to see the same patient a little differently than we did yesterday.

Instead of discussing only a difficult disease,

we think together about

a person struggling with something beyond the disease.

When there is no clear answer,

we care together.

And we wonder together.

If we create more spaces like this inside the hospital,

perhaps we will gradually begin to see the lives that were invisible from the consultation room or hospital ward.

And someday, perhaps, instead of asking,

“What should we do with this patient?”

we will naturally begin asking:

“Where do we go from here, together with this person?”

Then this conference will have become a very interesting place indeed.

It has only just begun.

So we do not have the answers yet.

That's fine.

From disease to the person.

From the hospital to everyday life.

Bringing healthcare into the community.

That is our challenge.

Atsushi Ishii