医療を街に置く ― かしまモデル 二十年の軌跡 ―
第67話 看取りのずっと前から、そこにいる。
在宅医療のミーティングで、理事長が学生や研修医に話をしていました。
テーマは、2040年問題です。
2025年問題では、団塊の世代が75歳以上となり、高齢者医療や社会保障費の増大が大きな課題として語られてきました。
しかし2040年に向かって、問題の構図は少し変わります。
高齢者が多い。
それだけではありません。
高齢者を支える側が、どんどん少なくなる。
病院のベッドも減っていく。
入院期間も短くなる。
そうなれば当然、
これまで病院の中で過ごしていた高齢者の時間は、病院の外へ移っていきます。
理事長は、そんな未来の話を、いわきの数字を示しながら話していました。
でもこれは、2040年という遠い未来の話ではありません。
私たちが毎週のように見ている風景の話でした。
病床を減らしても、患者さんは消えない
地域医療構想では、病床機能や病床数について議論が続いています。
いわきでも病床は減ってきました。
もちろん、人口構造が変われば病院のあり方も変えなければなりません。
ただ、当たり前のことですが、
病床を減らしても、患者さんが消えるわけではありません。
退院した患者さんは、
地域へ帰っていきます。
自宅へ帰る人もいる。
家族と暮らす人もいる。
高齢者施設へ移る人もいる。
そして、そこでまた、
老います。
病気になります。
食べられなくなることもあります。
歩けなくなることもあります。
そしていつか、
人生の最期を迎えます。
病院のベッドを減らすということは、
単に医療を減らすことではありません。
これまで病院の中にあった医療を、地域のどこに置き直すのか。
そこまで考えなければならないのです。
「在宅医療」という言葉から想像する風景
「在宅医療」と聞くと、どんな風景を思い浮かべるでしょう。
住み慣れた一軒家。
高齢の患者さん。
家族がそばにいる。
そこへ医師が訪問する。
そして最期は、家族に囲まれて自宅で看取られる。
もちろん、それも在宅医療です。
でも、今の地域を見ていると、
それだけではありません。
むしろ、これからますます重要になる場所があります。
高齢者施設です。
特別養護老人ホーム。
有料老人ホーム。
介護付きの住まい。
学生や研修医が初めて訪れると、
元気なおじいちゃん、おばあちゃんが暮らしている場所に見えるかもしれません。
食事をしている。
テレビを見ている。
職員さんと話している。
廊下を歩いている。
ごく普通の暮らしがあります。
でも、そこで暮らす人の多くは、
その場所で人生の最終段階を迎えていきます。
「ここから、何人が亡くなって退所すると思う？」
理事長は、学生や研修医に問いかけました。
施設から退所する人のうち、
亡くなることで退所する人は、どれくらいいると思うか。
私たちが実際に関わっている施設では、その割合が非常に高いところがあります。
そこで初めて、
学生たちが普段訪問している施設の見え方が変わります。
ここは、
「高齢者が暮らす場所」
だけではない。
「人生の最終段階まで暮らす場所」
でもある。
つまり、
これからの地域医療にとって、
非常に重要な診療現場なのです。
では、誰が看取るのか
そこで、次の問いが出てきます。
「では、この人たちを誰が看取るのか」
施設で具合が悪くなった。
食べられなくなった。
熱が出た。
呼吸が苦しくなった。
意識が悪くなった。
そのたびに救急車を呼び、
病院へ運ぶのでしょうか。
もちろん、病院で治療することが必要な場合もあります。
救急搬送がその人にとって最善であることもあります。
でも、
人生の最終段階にある人まで、
「具合が悪くなったら、とりあえず病院へ」
だけでよいのでしょうか。
その人は、どうしたいのか。
家族は、どう考えているのか。
施設職員は、どう支えたいのか。
そして、
私たちは、その人が元気なうちに、それを一緒に考えてきただろうか。
ここでACPの意味が見えてきます。
ACPは、「最期の話」ではない
ACPという言葉を教えると、
学生や若い医療者は、
「終末期になったら、延命治療について話し合うこと」
と受け取ることがあります。
でも、それでは遅いことがあります。
食べられなくなってから、
「胃ろうをどうしますか」。
意識が悪くなってから、
「救急車を呼びますか」。
肺炎になってから、
「入院しますか」。
その瞬間になって初めて、
本人や家族に人生最大級の決断を求める。
それは、とても難しい。
だから私たちは、
看取りのずっと前から、その人のところへ行きます。
元気なときから、そこにいる
私たちの訪問診療では、高齢者施設を定期的に訪れます。
診察する。
薬を確認する。
血圧を見る。
食事の様子を聞く。
最近歩かなくなった。
少し眠る時間が増えた。
この頃、食べる量が減った。
家族がこんなことを言っていた。
施設スタッフから、そんな小さな変化を聞きます。
一回一回は、
それほど劇的な診療ではありません。
学生から見れば、
「今日は特に変わりありませんね」
で終わる日もあります。
でも、
「変わりないですね」と言えるためには、普段のその人を知っていなければならない。
これが、定期的に訪問する意味の一つです。
訪問診療は、病院に来られない人を診ることではなかった
理事長のレクチャーを聞いたあと、
学生や研修医が、それまで同行してきた訪問診療の意味を少し違って捉え始めたように見えました。
私たちは、
病院に来られない高齢者のために、
仕方なくこちらから出向いているのではありません。
看取りになったから、
急に訪問を始めるのでもありません。
その人が暮らしている場所に、普段から医療がある。
元気なときから診ている。
いつもの表情を知っている。
いつもの食事量を知っている。
施設職員を知っている。
家族とも話している。
そして、
「この人は何を大切にしているのだろう」
ということを、少しずつ知っていく。
だから、いつか大きな変化が起きたときにも、
ゼロから話を始めなくて済みます。
ACPは、会議ではなく積み重ねなのかもしれない
ACPというと、
医師と患者さんと家族が机を囲んで、
「今後の治療方針について話し合います」
という場面を想像しがちです。
もちろん、そういう話し合いも必要です。
でも本当は、
もっと前から始まっているのかもしれません。
「最近、ご飯どうですか」
「ここでの暮らしはどうですか」
「何か困っていることありませんか」
「この前、娘さん来てくれたんですね」
そんな何気ない会話。
施設職員から聞く、
「この方、昔から入院は嫌だって言っているんですよ」
という一言。
家族から聞く、
「父はここが本当に好きなんです」
という一言。
それらが少しずつ積み重なって、
その人の輪郭が見えてくる。
だから私は、
普段からその人の暮らしを知っていること自体が、ACPの準備なのだと思います。
2040年は、もう始まっている
2040年。
数字だけを見ると、まだ先の未来に感じます。
でも、その頃に地域を支える中心になるのは、
今、私たちの前に座っている学生や研修医たちです。
そして、その未来の医療は、
2040年になった朝から突然始まるわけではありません。
今日、高齢者施設へ行く。
一人の高齢者に、
「こんにちは。変わりありませんか」
と声をかける。
施設職員から話を聞く。
家族の思いを知る。
そして、その人がどんな暮らしを望んでいるのかを、
少しずつ一緒に考える。
その一つ一つが、
2040年の医療につながっています。
看取りのずっと前から、そこにいる
この日のレクチャーを通して、
学生や研修医にとって、
普段同行している訪問診療の風景が少し違って見えたようです。
高齢者施設を定期的に訪問する意味。
ACPを、最期になってから始めない意味。
そして、
病院の外に医療がある意味。
訪問診療とは、
「病院の外で診察すること」ではありません。
その人が暮らす場所に、普段から医療を置いておくこと。
そしてACPとは、
最期の選択肢を決めるためだけのものではありません。
その人の人生を、看取りのずっと前から知ろうとすること。
病院で亡くなる人が減るから、
地域へ出るのではない。
看取るためだけに、
地域へ出るのでもない。
暮らしているときから、そこにいる。
その延長線上に、
病気があり、
老いがあり、
そして、ときには看取りがあります。
2040年の地域医療は、
新しい制度ができた瞬間に始まるのではありません。
もう始まっています。
今日も私たちは、
誰かが暮らしている場所へ向かいます。
看取りのずっと前から、そこにいるために。
医療を、病院から暮らしへ。
医療を街に置く。
それが、私たちの挑戦です。
石井 敦
Bringing Healthcare into the Community — Twenty Years of the Kashima Model
Episode 67 — Being There Long Before the End
During one of our home and community care meetings, our chairman was speaking with medical students and junior residents.
The topic was Japan’s “2040 problem.”
The “2025 problem” has largely been discussed in terms of the baby-boomer generation reaching the age of 75 and beyond, with the resulting increase in healthcare needs and social security costs.
But as we move toward 2040, the nature of the challenge begins to change.
It is not simply that there will be many older people.
There will be fewer and fewer people available to support them.
Hospital beds will decrease.
Hospital stays will become shorter.
And inevitably, more of the time that older people once spent inside hospitals will shift into the community.
Our chairman explained this future using actual figures and trends from Iwaki.
But this was not really a lecture about some distant year called 2040.
It was about a landscape we already see every week.
Reducing Hospital Beds Does Not Make Patients Disappear
Across Japan, healthcare systems are reconsidering the number and functions of hospital beds.
Iwaki has also seen a reduction in hospital beds.
As the population changes, hospitals must change too.
But there is one obvious fact:
Reducing hospital beds does not make patients disappear.
When patients leave hospital,
they return to the community.
Some return to their own homes.
Some live with family.
Others move into nursing homes or residential care facilities.
And there,
they continue to age.
They become ill.
Some gradually lose their appetite.
Some become unable to walk.
And eventually,
they reach the end of life.
Reducing the number of hospital beds, therefore, cannot simply mean reducing healthcare.
We also have to ask:
Where in the community should the healthcare that once existed inside hospitals now be placed?
What Do We Picture When We Hear “Home Care”?
When people hear the term “home medical care,” they often imagine a familiar scene.
An older person living in the house they have known for many years.
Family members nearby.
A doctor visiting the home.
And eventually, the person dying peacefully there, surrounded by family.
Of course, that is an important part of home care.
But when we look at our community today,
that is no longer the whole picture.
There is another setting that will become increasingly important:
residential care facilities for older people.
Nursing homes.
Assisted-living facilities.
Residential homes with long-term care.
When medical students and residents first visit these places, they may simply look like places where older people live.
People are eating.
Watching television.
Talking with staff.
Walking down the hallway.
Everyday life is happening.
But many of the people living there will eventually spend the final stage of their lives there as well.
“How Many People Do You Think Leave Here Because They Have Died?”
Our chairman posed a question to the students and residents.
Of all the people who leave these facilities,
how many do you think leave because they have died?
In some of the facilities we actually serve, the proportion is remarkably high.
Suddenly, the places the students had been visiting began to look different.
These are not merely
“places where older people live.”
They are also
“places where people may live through the final chapter of their lives.”
That makes them an increasingly important setting for community healthcare.
Then Who Will Be There at the End?
That leads to the next question.
Who will care for these people at the end of life?
Someone in a residential facility develops a fever.
Stops eating.
Becomes breathless.
Loses consciousness.
Do we call an ambulance every time and send them to hospital?
Sometimes, of course, hospital treatment is exactly what the person needs.
Emergency transfer may absolutely be the best choice.
But for someone already approaching the end of life, is
“Something happened, so send them to hospital”
always the right answer?
What does this person want?
What does the family think?
How do the care staff understand the situation?
And perhaps most importantly:
Did we begin thinking about these questions together while the person was still relatively well?
This is where the meaning of Advance Care Planning becomes clear.
ACP Is Not Simply “Talking About the End”
When we teach ACP, younger healthcare professionals sometimes understand it as:
“When someone becomes terminally ill, we discuss life-sustaining treatment.”
But sometimes, by then, it is too late.
Only after someone stops eating, we ask:
“Would they want artificial nutrition?”
Only after their consciousness deteriorates, we ask:
“Should we call an ambulance?”
Only after pneumonia develops, we ask:
“Should they be admitted to hospital?”
We are asking patients and families to make some of the most difficult decisions of their lives at the very moment when they are under the greatest pressure.
That is hard.
So we try to do something different.
We go to see people long before they are dying.
Being There While They Are Still Well
As part of our regular community care, we visit older people living in residential facilities.
We examine them.
Review their medications.
Check their blood pressure.
Ask how they have been eating.
We hear small observations from the care staff.
“He doesn't walk as much as he used to.”
“She has been sleeping more recently.”
“His appetite seems a little smaller.”
“Her daughter said something interesting when she visited.”
None of this sounds particularly dramatic.
For a student accompanying us, there may even be days when the entire visit seems to amount to:
“Everything seems about the same today.”
But there is something important hidden inside that sentence.
To know that someone is “about the same,” you first have to know what that person is usually like.
That is one reason regular visits matter.
Home Care Was Never Just About Seeing People Who Cannot Come to Hospital
After listening to the lecture, the students and residents seemed to view the visits they had been accompanying in a slightly different way.
We are not simply traveling out because an older person is unable to come to hospital.
Nor do we suddenly begin visiting because someone has reached the end of life.
Healthcare is already present in the place where that person lives.
We know them while they are relatively well.
We know their usual expression.
We know roughly how much they normally eat.
We know the care staff.
We have spoken with their family.
And little by little, we begin to understand:
“What matters to this person?”
So when a major change eventually occurs,
we do not have to begin the conversation from zero.
Perhaps ACP Is Not a Meeting, but an Accumulation
When we hear the words “Advance Care Planning,” we may picture a formal meeting.
A doctor.
A patient.
Family members around a table.
“Today, we are going to discuss your future treatment preferences.”
Sometimes that kind of conversation is necessary.
But perhaps ACP begins much earlier.
“How have you been eating lately?”
“How are you finding life here?”
“Is there anything worrying you?”
“I heard your daughter came to visit the other day.”
Ordinary conversations.
A care worker mentioning,
“You know, this person has always said they really don't like being in hospital.”
A family member saying,
“My father really loves living here.”
These small pieces accumulate.
Gradually,
the shape of the person becomes clearer.
That is why I believe:
Simply knowing how a person lives, long before a crisis occurs, is already preparation for ACP.
2040 Has Already Begun
As a number, it can sound like a distant future.
But the students and residents sitting in front of us today will be among the people carrying community healthcare by then.
And the healthcare of 2040 will not suddenly begin one morning in the year 2040.
It begins today.
We visit a residential care facility.
We greet an older person:
“Hello. How have you been?”
We listen to the care staff.
We learn what the family is thinking.
And little by little,
we think together about how that person wants to live.
Each of these small encounters is already part of the healthcare system of 2040.
Being There Long Before the End
Through this lecture, the students and residents seemed to understand more deeply why we regularly visit older people in residential care facilities.
Why ACP should not begin only when death is approaching.
And why healthcare needs to exist outside the hospital.
Home medical care is not simply
“providing medical treatment outside the hospital.”
It is
placing healthcare, routinely and continuously, where people actually live.
And ACP is not simply about choosing what should happen at the end.
It begins with
getting to know how a person wants to live, long before the end arrives.
We do not go into the community merely because fewer people will die in hospitals.
Nor do we go there only so that we can provide end-of-life care.
We are there while people are living.
And along that same continuum come illness,
aging,
and sometimes,
the end of life.
The community healthcare of 2040 will not begin with a new policy or a new system.
It has already begun.
Today, once again,
we go to the places where people live.
To be there long before the end.
From the hospital to everyday life.
Bringing healthcare into the community.
That is our challenge.
Atsushi Ishii
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