第79話 患者さん自身への問いが、増えた。
今日は「実践家庭医塾」でした。
今回の主役は、半年間、かしま病院で総合診療・地域医療を学んだ初期研修医。
今年度から始まった「総合診療重点プログラム」の、記念すべき第1期生です。
半年間の研修を終えるにあたり、
「かしま病院での半年間の研修を振り返って
― 急性期病院での経験から、地域で患者さんを診る視点へ ―」
と題して、自分の言葉で振り返ってもらいました。
指導する側としては、こちらが期待していたことを、かなり学んでくれたように感じています。
でも、それはあくまでこちら側から見た話。
本人には、この半年間がどう見えていたのだろう。
今日は、それを聞いてみたかったのです。
二つの病院
彼が普段研修しているのは、地域の救命救急や高度・専門医療を担う大きな急性期病院です。
救急対応。
ICU管理。
手術。
専門治療。
いくつもの診療科をローテーションしながら、
「この患者さんは、どのくらい重症なのか」
「緊急性はあるのか」
「どんな検査が必要か」
「どう治療するのか」
を学んできました。
一方、かしま病院で経験したのは、一般外来、病棟管理、慢性疾患、リハビリ、退院支援、在宅医療、そして地域活動。
彼は二つの病院の違いを、こんなふうに表現しました。
かしま病院には、「生活の中で医療をつなぐ」という側面がある。
病床数の違いでも、設備の違いでもない。
患者さんの生活との距離。
半年間働いてみて、そこに気づいたようでした。
問いが変わった
発表の中で、彼がとても印象的なことを言いました。
「医療センターでは、疾患や治療に対する問いが非常に多かったんですが、かしま病院では、患者さん自身に対する問いが増えたように感じています」
これです。
「緊急性は？」
「診断は？」
「治療は？」
もちろん、それらが必要なくなったわけではありません。
そこに、新しい問いが加わりました。
「そもそも、この人は家に帰れるのか？」
「家族はいるのか？」
「今の治療を、この先も続けられるのか？」
「この薬、本当にずっと必要なのか？」
「この人は、医療とどう付き合おうとしているのか？」
病気について考えることをやめたのではありません。
病気を考えながら、その病気を持って暮らしている人についても考えるようになった。
「退院」の意味も変わった
急性期病院では、
「医学的に退院可能か」
を考えることが多かった、と彼は振り返りました。
かしま病院では、その先があります。
歩けるのか。
ADLはどうか。
認知機能はどうか。
家に帰るのか。
施設なのか。
家族は支えられるのか。
慢性疾患の治療を続けられるのか。
つまり、
「この人は退院して、実際に生活できるのか」
まで考える。
治療が終わったから、退院。
ではなく、
暮らしを再開できるところまで考えて、退院。
病院の出口を見るだけではありません。
出口の向こうを見る。
家に行くと、見えるものが変わる
在宅医療にも出ました。
そこで彼は、診察室では見えなかったものに気づきます。
たとえば、部屋の様子。
以前より部屋が乱れていたら、単に「片づいていない」で終わらない。
ADLが落ちているのかもしれない。
認知機能に変化があるのかもしれない。
何か生活上の問題が起きているのかもしれない。
そして、家だけではありません。
交通はどうなっているのか。
地域にどんな場所があるのか。
誰とつながっているのか。
どんな社会参加をしているのか。
大学時代の地域実習で、ある先生から言われた言葉を思い出したそうです。
まず、その地域を理解するところから始めたほうがいい。
当時聞いた言葉が、実際に地域へ出てみて、あとから意味を持って戻ってきた。
彼は、こんなふうに表現しました。
「医療から生活ではなく、生活から医療へ逆算する。」
そして、
「地域を知ることは、患者さんの選択肢を知ること。」
これは、いい言葉でした。
病院に来ていない人も、地域にいる
地域活動にも参加しました。
元気な高齢者が集まって交流している場所へ行く。
子どもたちとも接する。
すると、当然ですが、そこにいるのは「患者さん」だけではありません。
病院の中だけを見ていると、地域は病気を持った人たちの集まりに見えてしまうことがあります。
でも実際の地域には、
働いている人がいる。
遊んでいる子どもがいる。
集まって話している高齢者がいる。
医療とはほとんど関係なく、普通に暮らしている人たちがいる。
病院に来ていない人たちも、地域医療の風景に入ってきた。
これも、この半年間の大きな変化だったのだと思います。
半年間で増えたもの
そして、発表の終盤。
一枚のスライドが出ました。
タイトルは、
「半年間で変わった自分の視点」
Beforeは、とてもシンプルでした。
診察
↓
緊急性の判断
↓
診断と治療
ところがAfter。
診察、緊急性の判断、診断と治療は、ちゃんと残っています。
ただし、その周りがずいぶん賑やかになっていました（笑）。
「そもそもどうしてこうなったの？」
「生活環境は？」
「患者さんの性格は？」
「家族は？ 独居？」
「経済状況は？」
「緊急性ないけど帰宅できる？」
「服薬継続できる？ 薬の数は？」
「退院後の暮らしは？」
私はこのスライドを見て、ちょっと嬉しくなりました。
これは、
半年間で「できるようになったこと」を並べたスライドではありません。
半年間で、
彼の中に増えた「問い」を並べたスライドでした。
Specialist ＋ Generalist
次のスライドには、これからの目標が書かれていました。
Specialist ＋ Generalist
医学知識に固執せず、患者全体をみる。
生活スタイルを考えた医療を実践する。
地域性を理解できる医師になる。
半年間で、総合診療医になってほしかったわけではありません。
専門を持たなくなってほしかったわけでもありません。
むしろ逆です。
専門を深く診ることと、人を広くみること。
その二つは、どちらかを選ぶものではない。
彼自身も、
「どちらも必要な要素であって、どんな医者も患者さんの状態に応じて互いにつなぐことが必要だと思います」
と話していました。
それでいい。
その視点を持ったまま、専門を深めていけばいい。
「何を治療するか」から
そして最後のスライド。
上には、
「何を、どのように治療するか」
と書いてありました。
そこから一本の矢印が下へ伸びています。
その先にあった言葉は、
「この患者さんが、この地域でどのように生活するか」
でした。
私は、この一枚で十分だと思いました。
半年前の彼が間違っていたわけではありません。
病気を診る。
緊急性を判断する。
診断する。
治療する。
全部、大切です。
それを捨てずに、その外側が見えるようになった。
家族が見えた。
生活が見えた。
退院後が見えた。
地域が見えた。
そして最後に、もう一度、目の前の患者さんを見る。
「この患者さんが、この地域でどのように生活するか」
総合的に「みる」
彼は最後に、総合診療をこうまとめていました。
総合診療＝「診断学」というより、患者〜生活背景まで「総合的に“みる”医療」の実践。
指導医が言わせた言葉ではありません。
半年間経験した本人が、自分で作った最後のスライドに書いた言葉です。
第63話では、研修途中の彼を見ながら、患者さんが「病気を持つ人」から「地域で暮らす一人の人」へ変わっていく過程を書きました。
第73話では、これから専門を深めていく医師だからこそ、一度カメラを引いて街まで見てもらう意味を書きました。
そして今日。
本人が、自分で答えを出してくれました。
半年間で、答えが増えたのではありません。
患者さん自身への問いが、増えた。
「この人は、どんな人？」
「家族は？」
「どう暮らしている？」
「この治療を続けられる？」
「退院したあと、どうする？」
「この地域には、どんな選択肢がある？」
その問いを持ったまま、次の場所へ行けばいい。
Specialist ＋ Generalist.
専門を深く診る。
人を広くみる。
そして、その人が暮らす地域までみる。
医療を街に置く。
それは、総合診療医だけの仕事ではありません。
いろいろな専門を持った医師が、それぞれの場所から、患者さんの暮らしまでみる。
そんな医師を育てることも、
私たちの挑戦です。
石井 敦
Episode 79 — More Questions About the Patient
Today was another session of our Practical Family Medicine School.
This time, the main speaker was a second-year junior resident who had just completed six months of training in general practice and community-based medicine at Kashima Hospital.
He is also the very first resident in our newly launched General Practice-Focused Residency Program.
To mark the end of his six months with us, he gave a presentation titled:
“Looking Back on Six Months at Kashima Hospital
— From Acute Care Experience to Seeing Patients in the Context of Their Community —”
From the educators’ side, I felt that he had learned much of what we had hoped he would learn.
But that was only our perspective.
What had these six months looked like to him?
That was what I really wanted to hear.
Two Hospitals, Two Roles
His usual training takes place at a large regional acute-care center responsible for emergency, critical, and highly specialized medicine.
Emergency care.
ICU management.
Surgery.
Specialist treatment.
Rotating through multiple departments, he had learned to ask questions such as:
“How sick is this patient?”
“Is this an emergency?”
“What tests are needed?”
“What treatment should we provide?”
At Kashima Hospital, however, his experience was different.
General outpatient care.
Inpatient management.
Chronic disease.
Rehabilitation.
Discharge planning.
Home care.
And activities out in the community.
He described one aspect of Kashima Hospital this way:
“Connecting healthcare with people’s everyday lives.”
It was not simply a difference in hospital size or equipment.
It was about the hospital’s distance from everyday life.
After working in both settings, he had begun to see that difference.
The Questions Changed
At one point in his presentation, he said something that stayed with me.
“At the medical center, I had many questions about diseases and treatments. At Kashima Hospital, I found myself asking more questions about the patients themselves.”
That was it.
“Is this urgent?”
“What is the diagnosis?”
“What is the treatment?”
Of course, none of those questions became less important.
Instead, new questions were added.
“Can this person actually go home?”
“Is there family at home?”
“Can this treatment realistically be continued?”
“Does this medication really need to be continued indefinitely?”
“How does this person relate to healthcare in the first place?”
He had not stopped thinking about disease.
He had begun thinking about the person living with that disease as well.
Even “Discharge” Began to Mean Something Different
In an acute-care hospital, he explained, much of the focus had been on:
“Is the patient medically ready for discharge?”
At Kashima Hospital, another question followed.
Can the person walk?
What is their level of ADL?
What about cognitive function?
Are they going home?
To a care facility?
Can the family support them?
Can their chronic conditions still be managed after discharge?
In other words:
“Can this person actually return to everyday life after leaving the hospital?”
Treatment completed, therefore discharge.
Not quite.
Think about whether life can restart—and then think about discharge.
It is not enough to see the hospital exit.
You have to see what lies beyond it.
You See Different Things When You Visit Someone’s Home
He also experienced home medical care.
And there, he began noticing things that could never be seen in a consultation room.
The condition of someone’s room, for example.
If a previously tidy home has become disorganized, perhaps it is not simply a matter of housekeeping.
Has their ADL declined?
Has their cognition changed?
Is something else happening in their life?
And it is not only the home.
What transportation is available?
What resources exist in the neighborhood?
Who is this person connected to?
How do they participate in society?
He remembered something a physician had told him during a community placement when he was still a medical student:
Start by understanding the community itself.
At the time, he had heard the words.
Now, after actually going out into the community, their meaning came back to him.
He put it beautifully:
“Instead of going from medicine to life, we can work backward from life to medicine.”
And then:
“Knowing the community means knowing the patient’s options.”
I liked that.
People Who Never Come to the Hospital Are Part of the Community Too
He also joined community activities.
He met older people gathering together, active and well.
He spent time with children.
And, naturally, most of the people he encountered there were not “patients.”
If we spend all our time inside hospitals, a community can begin to look like a collection of people with illnesses.
But the real community is full of people who are working.
Children playing.
Older people meeting friends and enjoying themselves.
People simply getting on with their lives, with little or no connection to healthcare.
People who are not coming to the hospital are part of the landscape of community healthcare too.
I think that was another important discovery during these six months.
What Increased Over Six Months
Toward the end of his presentation, one slide appeared.
Its title was:
“How My Perspective Changed Over Six Months.”
The Before side was remarkably simple:
Assessment
↓
Determine urgency
↓
Diagnosis and treatment
Then came After.
Assessment, urgency, diagnosis, and treatment were all still there.
But suddenly, things had become much busier around them（笑）.
“Why did this happen in the first place?”
“What is the living environment like?”
“What is this patient’s personality like?”
“Family? Living alone?”
“What is their financial situation?”
“It isn’t an emergency—but can they really go home?”
“Can they keep taking these medications? How many are there?”
“What will life be like after discharge?”
Looking at that slide made me a little happy.
It was not a list of:
“Things I can now do after six months.”
It was a list of:
“Questions I now ask after six months.”
Specialist + Generalist
On the next slide, he described the kind of doctor he hopes to become.
Specialist + Generalist
To see the whole patient, rather than becoming confined by medical knowledge alone.
To practice medicine that takes a person’s way of life into account.
To become a physician who understands the characteristics of the community.
We did not expect him to become a general practitioner in six months.
Nor did we want him to abandon specialization.
Quite the opposite.
Seeing deeply as a specialist and seeing broadly as a generalist are not mutually exclusive.
He himself put it this way:
“Both are necessary. Whatever kind of doctor we become, we need to connect the two according to the patient’s situation.”
Exactly.
Take that perspective with you.
And keep deepening your specialty.
From “What Should We Treat?” to “How Will This Person Live?”
Then came his final slide.
At the top were the words:
“What should we treat, and how should we treat it?”
An arrow pointed downward.
At the other end:
“How will this patient live in this community?”
For me, that one slide was enough.
The way he had thought six months earlier was not wrong.
See the disease.
Judge urgency.
Make the diagnosis.
Provide treatment.
Every one of those is essential.
He had not discarded them. He had simply learned to see what surrounds them.
He could see the family.
He could see everyday life.
He could see what happens after discharge.
He could see the community.
And then, after widening the view, he could look once again at the person in front of him.
“How will this patient live in this community?”
Seeing the Whole Picture
At the very end, he summarized what general practice had come to mean to him:
“General practice is less about ‘diagnostics’ alone and more about practicing medicine that sees the patient comprehensively—including the context of their life.”
These were not words we had instructed him to say.
They were the words he chose to put on the final slide after experiencing these six months for himself.
Back in Episode 63, while he was still in the middle of his training, I wrote about the process by which a “patient” gradually becomes “a person living in the community.”
In Episode 73, I wrote about why a doctor who intends to become a specialist should sometimes pull the camera back and learn to see the community.
And today, he gave us his own answer.
Over six months, it was not simply that he accumulated more answers.
He developed more questions about the patient.
“What kind of person is this?”
“Who is their family?”
“How do they live?”
“Can they continue this treatment?”
“What happens after discharge?”
“What options does this community offer them?”
He can take those questions with him wherever he goes next.
Specialist + Generalist.
See deeply into the specialty.
See broadly across the person.
And see the community in which that person lives.
Bringing healthcare into the community.
That is not a task for general practitioners alone.
It means physicians of many different specialties, working in many different places, learning to see beyond disease and into the lives of the people they care for.
Helping to nurture doctors who can do that—
that, too, is our challenge.
Atsushi Ishii
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