訪問診療と訪問看護は、セットでなければいけないのか？ Should Home Medical Care and Visiting Nursing Always Come as a Package?

 

訪問診療と訪問看護は、セットでなければいけないのか？

――地域の医療資源を、地域全体で活かすために

本日、かしま病院で月例の在宅ミーティングを開催しました。

今回は、総合診療科部長の藤原学先生によるレクチャーからスタート。

日本全体、そしていわき市で進む人口減少と高齢化。これからの医療・介護需要の変化を踏まえ、訪問診療が果たすべき役割について、実際の診療経験を交えながら解説していただきました。

病院では患者さんの病気がよく見えます。

しかし、患者さんのご自宅に伺うと、病気だけではなく、その人の暮らしが見えてきます。

そして、暮らしが見えるようになると、同じ病気でも、診療の仕方が変わってくる。

訪問診療は、医療者にとっても大切な学びの場なのです。

そんなレクチャーに続く意見交換で、興味深い話題が持ち上がりました。

訪問診療と訪問看護は「セット」なのか？

あるスタッフから、地域の訪問診療と訪問看護の連携について、問題提起がありました。

地域によっては、訪問診療を担当する医療機関と、特定の訪問看護ステーションが、事実上セットで利用される傾向があるのではないか、というものです。

もちろん、同じ法人やグループ内で訪問診療と訪問看護を提供することには、利点があります。

普段から顔の見える関係があり、情報共有もしやすい。緊急時の連絡や調整も円滑に進むでしょう。

それ自体は、決して悪いことではありません。

ただ、少し気になるのは、そこから先です。

「訪問診療はこちらの医療機関にお願いするので、訪問看護もこちらのステーションで」

そんな組み合わせが、いつの間にか当たり前になってはいないでしょうか。

もしそうだとすれば、患者さんにとって本当に望ましいサービスの組み合わせを、十分に検討できているのか。

そこには、考える余地がありそうです。

なお、今回の話は、特定の医療機関や訪問看護ステーションが意図的に患者さんを囲い込んでいると確認されたものではありません。

医療者側が、単に「セットでお願いするもの」と思い込んでいる可能性もあります。

だからこそ、誰かを批判するのではなく、地域全体の課題として考えてみたいと思いました。

訪問看護は、なるべく患者さんの近くから

ここからは、私自身の考えです。

訪問診療と訪問看護は、どちらも患者さんの生活を支える大切なサービスですが、その役割や訪問頻度には違いがあります。

訪問看護は、患者さんの状態や必要なケアに応じて、週に何度も、場合によっては毎日のように訪問します。

体調の変化を観察し、医療処置を行い、ご家族の相談に乗り、生活上の困りごとにも対応する。

患者さんの日常に、より密接に関わる存在です。

ですから私は、訪問看護については、できるだけ患者さんの近隣でサービスを提供できる事業所を選ぶことが望ましいと考えています。

もちろん、距離だけで決められるものではありません。

必要なケアに対応できるか、緊急時の体制はどうか、患者さんやご家族との信頼関係はどうか。

そうした条件を踏まえたうえでの話です。

ただ、訪問頻度が高いサービスだからこそ、移動距離は無視できません。

例えば、片道30分かかる訪問と、片道5分で済む訪問。

一度だけなら大きな違いに見えないかもしれませんが、毎日、何人もの患者さんを訪問するとなれば、その差は積み重なります。

訪問看護師さんが移動に費やす時間を減らせれば、その分、患者さんへのケアに時間を使えるかもしれません。

限られた人材を、地域全体で有効に生かすことにもつながります。

訪問診療は、少し事情が違う

一方、訪問診療については、私は少し違った考えを持っています。

訪問診療は、患者さんの状態にもよりますが、定期的な医学的評価や治療方針の調整を中心に行います。

訪問看護ほど頻繁に訪問するとは限りません。

そのため、患者さんの病状や必要な診療内容、医師との継続的な関係などを考慮すれば、必要に応じて、ある程度遠方の医療機関から訪問することも可能だと思っています。

もちろん、急変時の対応や緊急往診の体制が確保されていることが前提です。

何が何でも遠くから通えばよい、という話ではありません。

ただ、訪問診療を担当する医療機関が決まったからといって、訪問看護まで同じ法人にそろえる必要はないのではないでしょうか。

実際、かしま病院が訪問診療を行っている患者さんも、必ずしも かしま訪問看護ステーションを利用しているわけではありません。

地域のさまざまな訪問看護ステーションと連携しながら、在宅療養を支えています。

同じ法人だから組むのではなく、その患者さんにとって適切だから組む。

私は、その順番を大切にしたいと思っています。

「連携しやすい」と「患者さんにとってよい」は、同じとは限らない

もちろん、異なる法人や事業所が連携する場合には、調整の手間が増えることもあります。

電話をかけたり、情報を共有したり、緊急時の役割分担を確認したり。

同じ組織の中で完結した方が、医療者にとっては楽な場面もあるでしょう。

しかし、医療者にとっての便利さが、そのまま患者さんにとっての最善になるとは限りません。

例えば、長年関わってきた訪問看護師さんがいる患者さん。

訪問診療を担当する医療機関が変わったからといって、信頼関係のある訪問看護師さんまで変更する必要があるでしょうか。

あるいは、患者さんの自宅からすぐ近くに訪問看護ステーションがあるのに、訪問診療の担当医療機関と同じ法人という理由で、遠方から訪問看護師さんが通う必要があるでしょうか。

もちろん、個々の事情によって答えは変わります。

ただ、少なくとも、医療機関と訪問看護ステーションを一対一で固定することが、必ずしもより良いケアにつながるわけではないと思うのです。

大切なのは、組織の都合ではなく、患者さんの暮らしを中心に考えることです。

人口が減る時代だからこそ

いわき市でも人口減少が進んでいます。

一方、高齢者の暮らしを支える医療や介護の必要性は、今後も簡単にはなくなりません。

しかも、支える側の人材も限られてきます。

そうした時代に、それぞれの医療機関が、自分たちの法人だけで訪問診療も訪問看護も抱え込もうとしたら、どうなるでしょう。

地域によってはサービスが重複し、別の地域では担い手が不足する。

そんな非効率が生じる可能性もあります。

もちろん、同一法人内で完結することが最適なケースもあります。

しかし、それを唯一の形と考える必要はありません。

むしろ、地域の医療機関、訪問看護ステーション、介護事業所が、それぞれの強みを生かしながら、柔軟に組み合わさることが大切なのではないでしょうか。

今回のミーティングでは、この問題を多職種の研修会などでも取り上げ、地域の関係者同士で考えていけるとよいのではないか、という意見も出ました。

私も、その方向性に賛成です。

特定の事業所の問題としてではなく、地域の医療・介護資源をどう生かすかという、共通の課題として話し合っていきたいと思います。

病院の垣根を越えて、地域をまるごと診る

私たちが大切にしているのは、「地域をまるごと診る」という考え方です。

それは、かしま病院が地域の患者さんをすべて診る、という意味ではありません。

そんなことは、そもそもできません。

地域には、さまざまな医療機関があり、訪問看護ステーションがあり、介護や福祉の専門職がいます。

それぞれに得意なことがあり、活動しやすい地域があり、積み重ねてきた信頼関係があります。

その力を、患者さんの暮らしを中心に結びつけていく。

それこそが、これからの地域医療に必要な姿ではないかと思っています。

訪問診療と訪問看護は、同じ法人でなくてもいい。

大切なのは、同じ患者さんの暮らしを支えようとしていること。

そして、組織の境界線よりも、患者さんの生活圏を大切にすること。

地域の医療資源は、どこか一つの医療機関のものではありません。

地域に暮らす人たちのための、大切な共有財産です。

だからこそ、私たちも自分たちの枠にとらわれず、地域の皆さんと力を合わせていきたいと思います。

目指したいのは、法人の中で完結する在宅医療ではなく、地域全体で支える在宅医療です。

Should Home Medical Care and Visiting Nursing Always Come as a Package?

Making the Best Use of Community Healthcare Resources

Today, we held our monthly home healthcare meeting at Kashima Hospital.

The meeting began with a lecture by Dr. Manabu Fujiwara, Head of our Department of General Medicine.

He discussed Japan's declining population, the rapid aging of our communities, and the changing demands for medical and long-term care, with particular attention to the situation in Iwaki City.

His lecture also highlighted something fundamental about home medical care.

In a hospital, we see a patient's illness. In their home, we see their life.

And once we understand how someone actually lives, the way we practice medicine can change.

Home visits are therefore not only an opportunity to provide care. They are also an invaluable learning experience for healthcare professionals.

Following the lecture, an interesting question emerged during our discussion.

Should Home Medical Care and Visiting Nursing Be a Package Deal?

One of our staff members raised a concern about how home medical care and visiting nursing services are coordinated in our community.

In some areas, medical institutions providing home visits and particular visiting nursing stations appear to be treated as a fixed combination.

There are certainly advantages to having both services provided by the same organization.

Communication may be easier. Staff members already know one another. Coordinating care and responding to emergencies may be more straightforward.

There is nothing inherently wrong with this arrangement.

But what happens when convenience becomes an unquestioned rule?

"We've chosen this medical institution for home visits, so we'll use its affiliated visiting nursing station as well."

Is that always the best decision for the patient?

That is the question worth asking.

To be clear, our discussion did not establish that any particular institution was deliberately restricting patients' choices.

It may simply be that some healthcare professionals have come to assume that the two services naturally belong together.

Rather than criticizing individual organizations, I believe this is an issue worth discussing across the community.

Visiting Nursing Should Be as Local as Possible

Here is my own perspective.

Home medical care and visiting nursing are both essential components of care in the community, but their roles and patterns of service are different.

Visiting nurses often see patients several times a week, sometimes even daily, depending on their needs.

They monitor changes in health, provide medical procedures, support family caregivers, and respond to difficulties arising in everyday life.

Their work is closely connected to the patient's daily routine.

For that reason, I believe visiting nursing services should, whenever possible, be provided by an organization located near the patient's home.

Of course, geographical distance is not the only consideration.

The nursing team must be capable of providing the required care, responding appropriately to emergencies, and maintaining a trusting relationship with the patient and family.

Nevertheless, travel time matters, particularly for services involving frequent visits.

Consider the difference between a nurse traveling 30 minutes each way and one traveling just five minutes.

For a single visit, that difference may seem relatively small.

But multiply it by several patients, several visits, and many working days.

The time adds up quickly.

Less time spent traveling can mean more time available for patient care.

And in a community facing a shortage of healthcare professionals, that is not a trivial benefit.

Home Medical Care Is Somewhat Different

For physician home visits, I take a slightly different view.

In Japan, scheduled home medical care generally involves regular medical assessments, treatment planning, medication adjustments, and ongoing management of patients who have difficulty attending outpatient clinics.

Depending on the patient's condition, physicians may visit less frequently than visiting nurses.

Therefore, when appropriate, it can be reasonable for a physician to provide home medical care from a somewhat more distant medical institution.

The patient's medical needs, continuity of care, and the expertise of the physician may justify that arrangement.

Naturally, this assumes that appropriate arrangements exist for urgent consultations, emergency visits, and unexpected deterioration.

I am certainly not suggesting that distance never matters.

My point is simply that choosing a particular medical institution for home visits should not automatically determine which visiting nursing station the patient must use.

In fact, patients receiving home medical care from Kashima Hospital do not necessarily use Kashima Visiting Nursing Station.

We work with a variety of visiting nursing providers across the community.

The principle should not be, "We work together because we belong to the same organization."

It should be, "We work together because this is the right combination for this patient."

That distinction matters.

Convenience for Providers Is Not Always the Best Care for Patients

There is no denying that collaboration across organizational boundaries can require additional effort.

Telephone calls, information sharing, care conferences, and clarification of responsibilities all take time.

It may be easier for healthcare professionals to coordinate everything within one organization.

But what is convenient for providers is not necessarily what is best for patients.

Imagine a patient who has been supported by the same visiting nurse for many years.

If the physician providing home medical care changes, should that patient automatically have to change nurses as well?

Or imagine a patient who lives just a few minutes from a visiting nursing station.

Would it really make sense to send nurses from much farther away simply because they belong to the same organization as the patient's physician?

There may be circumstances in which that arrangement is appropriate.

Every patient is different.

But a fixed one-to-one relationship between a medical institution and a visiting nursing station does not necessarily produce better care.

What matters most is not the organizational structure.

It is the patient's life.

Why This Matters in a Shrinking Population

Iwaki City, like many communities across Japan, is experiencing population decline.

Yet the need to support older people living with chronic illness, frailty, and disabilities will not simply disappear.

At the same time, the number of professionals available to provide that support is limited.

Under these circumstances, what happens if every medical institution tries to provide all home medical and visiting nursing services exclusively through its own organization?

We may end up with overlapping services in some areas and insufficient coverage in others.

Limited human resources could be consumed by unnecessary travel and duplicated arrangements.

Of course, integrated services within a single organization may be the best option for some patients.

But they should not be regarded as the only acceptable model.

Instead, we need a flexible network in which medical institutions, visiting nursing stations, and long-term care providers work together according to their respective strengths, geographical coverage, and existing relationships with patients.

During our meeting, someone suggested raising this issue at multidisciplinary educational meetings, creating opportunities for professionals from different organizations to discuss it together.

I strongly support that idea.

This should not become a debate about which organization is right or wrong.

It should be a conversation about how to make the best use of our community's limited healthcare resources.

Looking Beyond Organizational Boundaries

At Kashima Hospital, one of our guiding philosophies is to care for the community as a whole.

That does not mean Kashima Hospital should personally care for every patient in the community.

We could not do that even if we wanted to!

Our community includes many medical institutions, visiting nursing stations, long-term care providers, and welfare professionals.

Each has its own strengths, geographical reach, expertise, and relationships built over time.

Our responsibility is to connect those strengths around the people who need them.

Home medical care and visiting nursing do not have to come from the same organization.

What matters is that everyone involved is working toward the same goal: supporting the patient's life.

We should place greater importance on the patient's living environment and community than on the boundaries separating healthcare organizations.

Healthcare resources do not exist for the benefit of any single institution.

They are valuable shared assets that should serve the people living in our community.

That is why we must continue building partnerships beyond our own organizational boundaries.

Our goal should not be home healthcare that is complete within one organization.

It should be home healthcare that works across the entire community.

And perhaps that is what truly community-centered medicine is all about.