福島県立医科大学 家庭医療学専門医コース 臨床技能評価 ～第153回 家庭医療レジデント・フォーラム～

本日の家庭医療レジデント・フォーラムは、日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医試験で用いられている臨床技能評価 Clinical Skills Assessment；CSA を行いました。
CSAは、評価を受ける者（医師役）が模擬患者の診療にあたり、その技能を評価します。
評価基準として、英国 RCGPで専攻医のトレーニング中に利用される、診療所外来のフィードバックツールを用いました。

【Consultation Observation Tool：Detailed Guide to the Performance Criteria】
PC1 患者が診療に積極的に関われるよう促している
　この項目は医師のアクティブリスニングスキルや、オープンクエスチョンの使い方、不要な会話の妨げ、非言語的メッセージの利用についての評価です。ただ、多くの診療では促すことの必要性は低いです。促しが必要なときに適切に対応できるか、という点の評価です。
PC2　患者の問題の深い理解につながるようなサイン（キュー・きっかけ）に反応している
　この項目は、重要なキューに対応できているかどうかの評価です。患者の非言語的なキューに対して反応できているでしょうか。キューに対する医師の反応は、言語的反応（動揺や心配している患者への声掛け）、非言語（沈黙の使用）、動作（体勢を変える、患者に触れる、ティッシュを差し出す）などのいずれもあり得ます。
PC3　主訴をコンテクストを通して理解できるよう、心理社会的情報を適切に利用している
 医師には、健康問題の心理的側面、社会的側面（職業的側面を含む）を考慮することが期待されます。それらの側面は事前に情報が得られているかもしれないし、患者が自発的に話すかもしれないし、医師が尋ねて話すかもしれません。健康問題を検討する際に、これらの情報を利用する能力が備わっているでしょうか。
PC4　患者の健康観を探っている
　この項目には「患者の受診理由を探索する」という目的で「Idea, Concern, Expectation」(考え、気がかり、期待)を探索することが含まれます。患者が実際に考えていることを見つけ出すことができるかどうかです。「あなたはどう考えているのですか？」という質問には答えは何も返ってこないでしょう。「あなたに何が起こったのだと思いますか？」「この症状であなたが最も恐れていることは何ですか？」などの質問は、有用な反応をもたらすでしょう。
PC5　可能性の高い疾病の診断に有用な情報を的確に入手する
　可能性の高い診断仮説（鑑別診断）に関連する質問をしているかどうかで評価できます。この能力は診療中のどの段階でも発現されることがある（身体診察中でも、診察後でも、説明のときでも、診療後でも）。この納涼区において、Closed Questionは効果的な質問方法である。健康問題を定義するための一部分として、十分な症状についての情報と病歴の詳細を得られるかどうかです。患者の安全に配慮しつつ、General Practice における疫学的現実も考慮すする必要があります。
PC6　診断仮説に合致した、または患者の関心に合致した、的確な身体・心理診察を選択する
　この能力は、診察の方法の選択を評価する項目です（実施方法の正誤を評価する方法としては適していないため。議論することは可能）。
PC7　臨床的に的確な診断にたどりつける
　臨床的に適切な診断、または診断仮説が作られているかどうかで評価します。
PC8　適切な表現で問題や診断について説明する
　この項目は、患者が抱えている問題に対する説明を評価します。患者と共有された所見の内容、説明内容の質が要点です。優秀な研修者は患者の「健康信念」（PC4で評価した内容）を取り入れます。この能力はPC4が欠如している状態では達成されないでしょう。場合によっては、促さなくとも患者が自分から健康信念を表明するかもしれませんが。
PC9　診断に関して患者の理解を確認する
　この能力は、説明後にどの程度理解されているかを確認できることです。「わかりましたか？」と訪ねて患者のうなずきを確認するだけでは不十分です。積極的に患者の理解を確認することが必要です。「確認のために、今日ご理解いただいたことを教えてください」など。医師と患者の会話で、理解を確認し説明が理解され受け入れられたかを確認することが必須です。
PC10　診療方針（処方も含む）が診断と合致しており、現代の医学知見と照らし合わせて適切である
　治療計画が診断仮説と合致していることはもちろん、現代で認識されている医学知見と照らし合わせて適切であることは必須です。薬剤の選択も「好み」で選ぶのではなく、安全で理にかなっていることが重要です。
PC11　患者は重大な診療方針の決定において選択に加わる機会がある
　治療の選択肢を共有して、医師と患者が共同で意思決定を行うことが求められます。患者の望み、希望も意思決定において検討され（希望通りにいかないこともあり）、エビデンスを参考にした決断を行います。
PC12　リソースを効果的に利用する
　時間を有効に使えているか、他職種を有効に使えているか、など医師が利用可能な「リソース」を有効に利用できているかどうかを評価します
PC13　再診の間隔および再診が必要な条件を明確にする
　この項目は、受診を効果的に活用できるようにするために必要です。いつ来るべきか、どんな状況であればどうするべきかを患者に伝えられているかを評価します。

これらのことができているかを模擬診察を通して評価されるわけですから、ほとんどの被検者は緊張しますし、実際の診療現場とは勝手が違うため、普段の診療の通りにやるのは難しいですが、実際にやってみると、自身の癖や抜けやすいところに気付いたり、限られた時間の中で優先度を考慮して対応するトレーニングにもなり、とても勉強になるようです。